Контракт на психотерапию

Контракт базируется на принципе сотрудничества и обоюдного согласия.

Добро пожаловать в терапию!

В этом документе изложены основные принципы моей работы. Пожалуйста, прочитаете внимательно. Если какой-либо из пунктов вызывает у Вас вопросы, мы можем обсудить его. Ваша подпись под контрактом означает, что между нами имеется понимание и согласие со всеми пунктами контракта.

Общие правила:

  • Терапевт отвечает за то, чтобы быть внимательным, наблюдать, что происходит с клиентом и предъявлять ему свои наблюдения, мнения, версии и гипотезы. Клиент несет ответственность за: принесенный материал (мысли, проблемы, сновидения, чувства, ситуации, состояния), выводы, решения и изменения в своей жизни.
  • Всё, что происходит в кабинете, от приветствия и до последнего слова клиента – является психотерапией.
  • Любая информация, сообщённая клиентом терапевту, конфиденциальна и не выносится за пределы общения между клиентом и терапевтом.
  • Для того чтобы что-то получить от встречи, клиенту нужно максимально включаться в работу – приносить материал. При этом не важно, что вы говорите, важно, чтобы это было про вас и настолько честно, насколько это безопасно для вас.
  • На время сеанса обе стороны обязуются обеспечить условия для работы (не отвлекаться на другие дела, отключать мобильные телефоны, приходить вовремя).
  • Нельзя проводить занятие в алкогольном опьянении (даже немного) или под влиянием веществ, изменяющих сознание, например, наркотиков или сильных успокоительных.
  • Ничто из того, что клиент скажет, не будет повернуто против него.
  • Самораскрытие ускоряет работу. При этом психотерапевтическая работа – это ювелирная работа, без принуждения и спешки. У каждого собственный ритм и темп работы психики, собственный стиль и паттерны. Мы будем работать согласно Вашему ритму и готовности.
  • Если клиент не знаете, что сказать или не хочет говорить, важно просто сказать об этом.
  • Не допускаются никакие виды насилия (экономическое, физическое, сексуальное, психическое).
  • На период действия контракта не допускаются изменения социальных ролей между клиентом и терапевтом, выходящие за рамки терапии. В частности, нельзя вступать с терапевтом в дружеские, любовные, семейные и деловые отношения или участвовать в совместных коллективных мероприятиях, не являющихся частью терапии.
  • Клиент сообщает психологу о планируемом отпуске за две сессии вперёд.
  • Если клиент получает консультации у других психологов или специалистов иного профиля (психиатр, невролог и пр.), клиент обязан информировать об этом психолога.
  • Клиент и психотерапевт имеют право звонить друг другу по организационным вопросам.
  • Когда клиент готов закончить терапевтические отношения, он должен сообщить об этом терапевту не менее чем за два месяца для того, чтобы пройти завершающий этап терапии. При краткосрочной терапии, не менее чем за две сессии.
  • В психотерапии будут использованы следующие модальности: психоаналитическая, экзистенциальная, гештальт терапия, когнитивная терапия.

Сеттинг (необходимые для психотерапевтического сеанса условия и ограничения: место, время, оплата, другие правила)

  • Длительность каждой сессии равна 60 минутам.
  • Краткосрочная терапия допускает от 20 до 50 сессий. Долгосрочная - до нескольких лет терапии.
  • Частота сессий определяется вместе с клиентом (1;2 или 3 раза в неделю).
  • Сессии проходят в одно и то же время, одни и те же дни недели. Это время считается Вашим "фиксированным". Оно может быть изменено по обоюдному согласию, в крайних случаях.
  • Психотерапевт имеет право перенести время или дату встречи в связи с профессиональным повышением квалификации, участием в конференциях и профессиональных встречах. Об этих событиях становится известно заранее. При этом психотерапевт, также, как и клиент, не имеет права постоянно менять дату и время встреч. 
  • Если клиент пришел заранее, консультация все равно осуществляется в назначенное время.
  • Если клиент пришел позже, время встречи с психологом сокращается на то количество минут, на которые клиент опоздал. Если психолог опоздал, время встречи продлевается на то количество минут, на которые психолог опоздал.
  • Продолжительность курса психотерапии зависит от запроса. Клиент прекращает терапию, когда он понимает, что достигнуты цели психотерапии предупреждая об этом психотерапевта заблаговременно.
  • Завершая активный период психотерапии, рекомендуется далее поддерживающие встречи - 1 раз в месяц, раз в 3 месяца или при необходимости.

Оплата

  • Очные консультации оплачиваются до или после терапии.
  • Консультации по Skype оплачиваются до начала терапии;
  • Размер и способ оплаты может меняться ежегодно, и терапевт обязуется сообщать об этих изменениях не менее чем за два месяца.
  • Если клиент отменяет сессию оплачивает 50% от стоимости сессии.
  • Если клиент по каким-либо причинам пропускает занятие, не сообщив за 24 часа терапевту об отмене, то клиент оплачивает 100% стоимости.
  • При договоренности о долгосрочной психотерапии, клиент авансом оплачивает стоимость одной сессии (последней).
  • При условии, что работу психотерапевта с несовершеннолетним (в возрасте до 18 лет) оплачивают родители (законные представители), то они являются полноправными участниками психологического процесса, и обязаны также посещать психотерапевта. В этом случае психотерапевт соблюдает все правила конфиденциальности, если несовершеннолетний не желает, чтобы родители (законные представители) знали что-либо о его психотерапевтическом процессе. Исключения составляют случаи, угрожающие жизни несовершеннолетнего.

Любые изменения обговариваются между клиентом и терапевтом, в том числе оплата, время, способ контакта, форма терапии.

Клиент может звонить психологу по номеру: 8 903 170 60 99  

Психотерапевт может звонить клиенту по номеру: _____________________,

Электронный адрес клиента: ______________________

Нижестоящая подпись свидетельствует о моем согласии на участие в психотерапевтическом процессе в соответствии с данными правилами:

Психотерапевт: Гоциридзе Алена Михайловна/________________________/

Клиент________________________________________________/______________________/

Дата первой сессии: ___________________________

Перенос и контрперенос в консультировании и психотерапии

Семинар: Перенос и контрперенос в консультировании и психотерапии

Перенос и контрперенос являются составной частью консультативного (терапевтического) контакта и игнорирование или непонимание этих явлений чревато негативными последствиями.

Приглашаем коллег, имеющих практику и заинтересованных в более глубоком понимании терапевтического процесса к совместной работе над осмыслением этих феноменов в психотерапии. На семинаре мы ответим на вопросы:

  • Терапевтичны или антитерапевтичны перенос и контрперенос? Помогают или мешают они консультированию? Хороши они или плохи сами по себе?
  • Как можно использовать эти явления в повседневной практике?
  • Как их распознать, учитывая бессознательное происхождение, и  направить в конструктивное русло.
  • Как перейти от теоретического знания о том, какой бывает контрперенос – негативный, согласующийся, эротический и т.д. к сути происходящего в терапевтическом кабинете и использованию психики терапевта в исследовании психики пациента.
  • Бывает ли ненависть в контрпереносе и адекватно ли такое явление и т.д.

И в заключение, мы рассмотрим с вами перенос-контрпереносные реакции в зависимости от типа организации личности.

Ведущая: Алена Гоциридзе

 

Глен Габбард - Ошибки в психоаналитическом лечении суицидальных пациентов

Аннотация: Автор описывает особенно опасную грань психоаналитического ландшафта, а именно, лечение суицидальных пациентов с серьезными личностными нарушениями. Используя клинический пример вопиющего нарушения границ аналитиком, он характеризует специфические ошибки в контрпереносе, которые приводят к неправильной интерпретации выражения пациентом суицидальной безысходности. К таким ошибкам относятся следующие: дeзидентификация с агрессором, провал ментализации, разрушение аналитического игрового пространства, переживания потерь в личной жизни аналитика, чувство всемогущества, зависть к пациенту и мазохистская капитуляция аналитика. Автор подчеркивает особую уязвимость и ранимость аналитика при лечении таких пациентов.

 Автор статьи: Глен Габбард - Профессор клинической психиатрии Медицинского колледжа Бэйлора в Хьюстоне, штат Техас, и профессор психиатрии в SUNY северной части штата медицинского университета в Сиракузах, Нью-Йорке. Аналитик Центра психоаналитических исследований в Хьюстоне.

Автор почти трех десятков книг по психиатрии и психотерапии, личностным расстройствам и работе с пограничными пациентами, а также более трехсот статей и глав в книгах, написанных совместно с другими авторами.

Получил множество наград от Американской психиатрической и психоаналитической ассоциации.

 

После того как программный комитет Международной психоаналитической ассоциации предоставил мне возможность выступить на конгрессе в качестве основного докладчика, я провел некоторое время, изучая его тему: "Работа на границе". При слове "граница" у меня возникли преставления об опасности, дикой природе и необжитых поселениях, в которых отсутствуют какие-либо ограничения, накладываемые обществом. Одно определение показалось мне здесь особенно уместным: "граница - это та часть территории страны, которая охватывает и отделяет обжитые и удаленные регионы". Второе определение было более прямолинейным: "граница - это барьер, защищающий от нападения". Один из вопросов, поставленных перед аналитиками на конгрессе, заключался в определении таких областей психоаналитического процесса, где мы особенно уязвимы к "атакам", окружены "дикой природой" и подвергаемся серьезному риску в нашей работе. Когда я размышлял над понятиями опасности и границ в психоанализе, у меня возникла ассоциация с психоаналитическим "крушением поезда". Однажды я был непосредственным свидетелем такого "крушения", при котором достаточно компетентный аналитик допустил серьезные ошибки в лечении суицидальных пациентов.

 

Моя карьера в некотором смысле уникальна, поскольку я долгое время занимался изучением двух отдельных направлений. В течение многих лет я наблюдал случаи сильного сопротивления, оказываемого суицидальными пациентами с серьезной патологией характера. Эти пациенты направлялись в Меннингерскую клинику на лечение в качестве последнего, из всех ранее испробованных средств. Я также посвятил большую часть своей профессиональной жизни консультированию, обучению и лечению терапевтов и аналитиков (в количестве свыше 150 человек), которые скомпрометировали себя серьезными нарушениями границ при работе с пациентами.

 

С возрастающей озабоченностью я замечаю, что большинство случаев грубейшего нарушения границ происходит в лечении именно суицидальных пациентов. Мы с легкостью подвергаем строжайшей критике аналитиков, заблудившихся в потемках души при лечении суицидальных пациентов с личностными расстройствами. Я предлагаю вам воздержаться от необоснованной критики и даже презрения к нашим коллегам, а вместо этого попытаться извлечь уроки из их ошибок. В таких экстремальных ситуациях "на грани" мы часто обнаруживаем присущие аналитикам человечность и гуманность, которые становятся обнаженными, подобно шекспировскому королю Лиру, который, теряя надежду, взывает о помощи.

 

Ослепленные всемогуществом и поднявшись к солнцу, эти коллеги обожглись и опалили крылья, вернувшись на землю опозоренными и обесчещенными. Однако они скорее похожи на нас, чем отличны от нас. Суицидальные пациенты по самой своей природе соприкасаются со специфичной и особенно чувствительной сферой, связанной с профессиональным риском для аналитиков. Большинство аналитиков предпочитают думать об аналитической работе как о процессе, имеющем дело с чем угодно, но только не с вопросом о жизни и смерти. В качестве идеального пациента нам хочется иметь умного, образованного, способного к рефлексии и привлекательного человека (в какой-то степени похожего на нас), с внутренним конфликтом, но обладающего сильной мотивацией к пониманию. Такой "желанный" пациент понимает и принимает жизнь и хочет изменить ее, чтобы сделать ее более наполненной. По сравнению с ними, суицидальные пациенты убеждены, в жизни нет ничего значительного и интересного, а лечение психоанализом вызывает у них сомнение. Какой инсайт мог бы превратить жизнь в путешествие, в которое стоит отправиться? У аналитиков учащается пульс, когда такие пациенты a priori отвергают утверждение о том, что инсайт обладает потенциалом к тому, чтобы доказать жизненную полноту и ценность. Несмотря на то, что мы часто называем таких пациентов находящимися "на грани", опыт моей работы в качестве супервизора кандидатов и консультанта своих коллег говорит о большой распространенности такого рода случаев. Эти пациенты, однако, уже переместились с границ в самый центр психоаналитической цивилизации.

 

В связи с вышеизложенным, я собираюсь обсудить показательный случай д-ра Н,аналитика в возрасте 40 лет, который консультировался у меня много лет назад после эпизода, связанного с вопиющем нарушением границ. Д-р Н позволил мне опубликовать подробности его случая для того, чтобы другие аналитики смогли извлечь уроки из его ошибок.

 

Случай д-ра Н

 

Дженни было 35 лет, когда она впервые обратилась к д-ру Н. Пациентка испытывала сильную тревогу и беспокойство. Когда доктор впервые увидел ее в комнате ожидания, он подумал, что такой красивой женщины он еще никогда не встречал. Она начала рассказывать ему о своей трагической жизни, и д-р Н был очень растроган. В какой-то момент своего повествования Дженни вдруг сказала д-ру Н, что он ей очень нравится и спросила, не могли бы они закончить прием, чтобы назначить свидание и начать встречаться. Д-р Н пояснил, что это невозможно, потому что их профессиональные отношения уже начались, и, что ситуацию нельзя повернуть вспять. Дженни была разочарована, однако не утратила мужества и продолжала рассказывать д-ру Н о своих мучениях в детстве, когда мать запирала ее в шкафу. Она также подробно описала инцестуозные сексуальные отношения с отцом, которые продолжались с 5 до 12 лет. Этот ужасный, но трогательный рассказ сильно взволновал д-ра Н. Несмотря на беды ее ранней жизни, Дженни была умной и образованной женщиной. Она поступила на медицинский факультет университета, однако впоследствии бросила его и стала моделью.

 

Казалось, что в процессе лечения сексуализированный перенос Дженни на д-ра Н стал рассеиваться. Однако после окончания нескольких сессий она стала тревожной, а также пять или шесть раз теряла сознание в комнате ожидания. Д-р Н был озадачен. Она казалась депрессивной и описывала свою жизнь как продолжительное желание смерти. Еще у нее часто бывали диссоциативные состояния. Она часто говорила о фантазии самоубийства после расставания с кем-то, кто был ей близок. У нее было стойкое убеждение, что она порочная и грязная, и искупить это невозможно. Несмотря на это, она говорила д-ру Н, что чувствует себя спокойнее, когда находится рядом с ним, и что видит сны о нем, которые ее успокаивают. Она провела много сессий в молчании, и говорила, что д-р Н должен догадываться о том, что она думает.

 

Дженни появилась в офисе д-ра Н в особенный момент его жизни. Он закончил свой собственный анализ за год до того, как начал лечить ее. А также у него еще было несколько серьезных потерь в месяцы, предшествующие приходу Дженни. Его младшая сестра умерла от рака, близкий друг погиб в автокатастрофе, а невеста, расторгнув помолвку, ушла из дома за два месяца до начала лечения данной пациентки. Оглядываясь назад, д-р Н сказал мне, что, возможно, он не должен был браться за лечение такой пациентки, как Дженни, в такой сложный период его жизни. Он пояснил, что, несмотря на то, что он не был влюблен в нее, однако часто чувствовал себя как старший брат, который обязан защищать и спасать сестру от самой себя. Он чувствовал, что это ему удается, когда она говорила, что он помогает ей перестать жить для других.

 

Далее произошел поворот к худшему. После трех лет лечения Дженни стала внезапно замолкать на сессиях. В конце концов, она сказала д-ру Н, что собирается закончить лечение и переехать в другое место. После дальнейших, настойчивых уговоров Дженни сообщила, что ушла с работы и раздала все свои ценные вещи. Она призналась в приобретении пистолета. Дженни заявила своему аналитику, что смерть была бы для нее облегчением. Д-р Н впал в отчаяние. Он увеличил продолжительность сессий с одного до двух часов и перенес время встреч на вечер. Когда он видел ее на удвоенной сессии, то брал деньги только за один час.

 

Д-р Н стал беспокоиться все сильнее, полагая, что ее больше нельзя лечить амбулаторно. Он подбирал ей разные варианты антидепрессантов, но все было неэффективно. Он предложил госпитализацию, чтобы спасти ее от суицида. Она отказалась и от госпитализации, и от дополнительных консультаций. Несмотря на это, д-р Н самостоятельно консультировался у одного известного аналитика из своего города. Выслушав историю, консультант согласился, что госпитализация, вероятно, не будет эффективной, потому что суицидальное отчаяние пациентки не было вызвано острой депрессией, и, следовательно, не пройдет в результате лечения в клинике. Кроме того, она казалась достаточно спокойной и могла убедить любого в отсутствии необходимости принудительного лечения. Даже если бы ей потребовалось убедить судью отпустить ее на свободу, ей удалось бы это сделать, так как она могла выглядеть более здоровой, чем была на самом деле. Консультант порекомендовал д-ру Н продолжать аналитическую работу по исследованию и пониманию ее желания умереть.

 

Пациентка продолжала настаивать, что не страдает от "клинической депрессии". Скорее она пыталась убедить д-ра Н в том, что она ужасный человек. Пытаясь оправиться от недавних потерь в собственной жизни, д-р Н чувствовал себя все более неустойчиво. Он заметил в себе "безудержную пассивность" и ощущение того, что мысли путаются. В какой-то момент он сказал, что мог бы сделать все, что в его силах, чтобы удержать ее от самоубийства. Дженни ответила, что только одна вещь может ей помочь - если он позволит ей остаться у него на ночь. Она объяснила, что ее мучают ночные кошмары о физическом и сексуальном насилии, и что ей хочется хоть раз спокойно выспаться. Д-р Н отказал и объяснил, что спать с пациентами неэтично. В ответ на такое прямое объяснение, Дженни холодно взглянула на него и спросила: "А что важнее? Моя жизнь или ваши глупые этические нормы?" Д-р Н был захвачен врасплох, и после нескольких недель попыток разубедить Дженни, согласился позволить ей переночевать у него. Он полагал, что такая радикальная мера, может быть единственным способом, чтобы сохранить ей жизнь. Он также заметил, что просто не смог бы пережить еще одну смерть. В ту ночь, когда произошло нарушение профессиональных границ, он установил незыблемое правило, что они будут спать в разных комнатах, и что сексуальный контакт исключается. Пациентка согласилась, но через некоторое время пришла ночью к нему в комнату и попросила его обнять ее. В конечном счете, у них произошел сексуальный контакт. Комментируя ситуацию, д-р Н объяснил, что "она соблазнила меня, в то время как я сопротивлялся и просил не снимать пижамы". Он знал, что его карьере может прийти конец, но был одержим фантазией, что он, возможно, спасает ее от смерти.

 

На следующее утро Дженни сообщила д-ру Н о том, что она всегда знала, что он, в конце концов, переспит с ней. Она была уверена, что мужчины считают ее неотразимой. Он ответил, что совершил ошибку и они больше не могут встречаться. Она умоляла его продолжить встречи, но он сказал, что это невозможно.

 

Д-р Н консультировался со мной спустя несколько недель после этого инцидента, и рассказал мне, что совсем извелся из-за произошедшего. Дженни сказала ему, что для нее самым важным было то, что он любил ее, несмотря на то, что он о ней знал. Однако он сильно мучился и начал осознавать присутствие в ней злобных и садистических наклонностей, которые он не заметил ранее. Он сказал мне, что замечал ее садизм, когда она описывала, как обращается с другими, до безумия влюбленными в нее мужчинами. Однако он понял, что не заметил агрессии, направленной на него самого.

 

Он описал огромное чувство вины, потому что начал осознавать, что, переспав с ней, воплотил ее фантазию в переносе, и тем самым повторил травму инцеста с ее отцом. Д-р Н сказал, что моментом, когда он вдруг осознал, что отыгрывается агрессия, явился половой акт. Он спросил ее о контрацепции. Он знал, что она спала с тремя разными мужчинами, и предположил, что она принимает оральные контрацептивы. Дженни сказала д-ру Н, что не может иметь детей, и настояла на том, чтобы он эякулировал в нее. У д-ра Н появилось очень сильное чувство, что она обманывает его. Внезапно он понял, что она пытается унизить его. Он вынул пенис и испытал приступ тошноты. Он почувствовал, что допустил серьезную ошибку в анализе. Однако, мучительно страдая, он сделал показательный комментарий: "По крайней мере, я спас ее от суицида".

 

Обсуждение

 

Данный случай трагической ошибки в психоаналитическом лечении может служить критерием для обсуждения различного вида серьезных нарушений, с которыми я сталкивался в своей работе в качестве консультанта. Также я опишу свои наблюдения, полученные при работе аналитиком или терапевтом, в случаях с коллегами, которые нарушили границы с суицидальными пациентами. Некоторые суждения будут напрямую связаны со случаем д-ра Н, другие ситуации я не смогу обсудить подробно по причине их конфиденциальности. Хотя случай Дженни и д-ра Н включает сексуальное нарушение границ, но я видел много других случаев, которые, несмотря на то, что в них отсутствовал сексуальный контакт, были крайне деструктивны для пациентов. В некоторых случаях обеспокоенные аналитики позволяли суицидальным пациентам жить у себя дома, относясь к ним как к членам семьи, приглашали их с собой в семейные отпуска, ходили вместе за покупками, приглашали в рестораны. Встречались также ситуации, в которых аналитики лечили бесплатно, много и подробно рассказывали пациентам о своих личных проблемах, имели различные контакты с пациентами, не связанные с анализом, например, в общественных местах, а также дома у пациента.

 

Перед тем как начать обсуждение, необходимо дать три пояснения. Во-первых, читатели не должны относиться к заблуждению д-ра Н как к редкостному. Описанный сценарий встречается достаточно часто среди случаев, сопровождающихся нарушением границ, которые мне довелось изучать. Во-вторых, сексуальные нарушения границ происходят по разным причинам, и неправильное понимание суицидальности - это только одна из многих. В-третьих, неправильная интерпретация суицидальности не обязательно сопровождается нарушением границ, и мне не хотелось бы недооценивать важности таких случаев, делая акцент на особой значимости описанного выше случая.

 

Дезидентификация с агрессором

 

Чередования приступов гнева, ненависти, жажды мести и смертоносных фантазий хорошо освещены в литературе о суициде (Ash, 1980; Chavrol & Sztulman, 1977; Heldin, 1991; Kernberg, 1975; Maltsberger & Buie, 1974, 1980; Menninger, 1933). Не подлежит сомнению тот факт, что сам акт суицида оказывается крайне деструктивным для тех, кто остался жить дальше. Члены семьи и друзья самоубийцы часто приходят в ярость от того, что свершилось. Суицидальные угрозы в контексте аналитического лечения могут восприниматься как непосредственная атака на компетенцию аналитика и на его личность. Действительно, суицид - это конечная нарциссическая травма для аналитика. Фактически пациент утирает аналитику нос. После совершения пациентом суицида аналитики и терапевты в большинстве случаев бывают просто потрясены. Когда коллеги консультировались со мной после того, как их пациенты кончали с собой, некоторые из них говорили, что всерьез задумываются о том, чтобы оставить профессию. Другие признавались, что их преследует одна и та же мысль, что они могли пропустить какие-то сигналы от пациентов, которые могли бы предотвратить совершения суицида.

 

Нарушение границ в случаях с суицидальными пациентами часто является следствием неправильной интерпретации агрессии и ненависти. Это утверждение особенно верно тогда, когда суицидальный пациент страдает от последствий детской травмы, как в случае с Дженни. Пациенты, подобные Дженни, которых отец в детстве склонял к инцесту, а мать запирала в шкафу, или испытавшие на себе множество других вариантов "убийства души" (Shelgold, 1979), интернализовали злоупотребляющие (abusive) интроекты, преследовавшие их впоследствии на протяжении всей жизни. Д-р Н отреагировал на этот случай и на клинический материал способом, который избрали бы многие. Он продемонстрировал, что совершенно непохож на насильственных родителей, предприняв чрезвычайные меры, чтобы спасти пациентку от суицида. Такое состояние аналитика, которому я везде даю определение "разидентификация с агрессором" (Gabbard, 1997), является отчаянной попыткой отрицания связи с интернализованной репрезентацией плохого объекта, мучающего пациента. Аналитик может быть всецело поглощен злоупотребляющим объектом, и бессознательно идентифицироваться с ним под воздействием едва уловимого или очевидного межличностного давления со стороны пациента. Многие пациенты, пострадавшие от насилия в детстве, считают, что анализ может выступать в качестве компенсации за их страдания, которой они несомненно заслуживают, и ожидают от аналитика какого-то особого метода лечения (Davies & Frawley, 1992). Традиционные аналитические рамки, внутри которых мы создаем аналитическое пространство для пациента, воспринимаются ими как депривационные и даже садистичные. Они могут настаивать на необходимости большего проявления любви и участия для доказательства того, что аналитик не является таким же чудовищем, как их родители.

 

Д-р Н, подобно многим, был предрасположен к тому, чтобы избежать трансформации в плохой объект, присущий внутреннему миру пациента. Как заметила много лет назад Мани-Кёрл (1956), многие аналитики выбирают эту профессию, бессознательно пытаясь восстановить свои разрушенные внутренние объекты из детства. В то время как нашим намерением является компенсация, а нас вместо этого обвиняют в склонности к деструктивности, то наше профессиональное реактивное образование становится сомнительным, в результате чего может возникнуть сильная тревога.

 

Карл Меннингер (1957) однажды заметил, что профессии, связанные с оказанием помощи другим, предоставляют идеальную возможность скрывать свой собственный садизм. В некотором смысле мы постоянно успокаиваем самих себя в том, что наши мотивы не подлежат сомнению, потому что мы выбрали сферу деятельности, в которой необходимо уметь понимать других людей и помогать им улучшить свою жизнь. Бессознательное стремление очистить диаду от ненависти и агрессии может привести к тому, что аналитик не заметит садизма в переносе. Оглядываясь в прошлое, д-р Н осознал, что мог увидеть агрессивные аспекты Дженни, адресованные лишь другим мужчинам, но не ему.

 

По этой причине садизм пациентки смог "ускользнуть от радара" д-ра Н и овладел им. Злоупотребляющий объект затем поселился внутри аналитика и управлял его сознанием, преследуя его изнутри. В попытке д-ра Н спасти пациентку от суицида, злоупотребляющий объект овладел им и вызвал повторную травматизацию Дженни. Даже в настоящее время злобность, переданная Дженни и ее внутренним объектным миром, продолжает мучить д-ра Н. Он каждый день обеспокоен тем, что его карьере придет конец, если Дженни решит подать жалобу. Таким образом, Дженни поместила саму себя в аналитика и актуализировала фантазию, что эти двое всегда будут вместе. Поэтому он ее никогда не забудет. Она присутствует в нем как чужеродное тело и пятнает его своей испорченностью, которая сопровождает ее с детства. Поэтому и д-р Н теперь чувствует себя "грязным" и испорченным.

 

Существует еще один способ понять, что произошло между Дженни и д-ром Н. Этот способ выходит за пределы ее проекции злоупотребляющего объекта в аналитика. Дженни можно рассматривать как спроецировавшую само-репрезентацию грязного и испорченного ребенка в д-ра Н. В этом сценарии объектных отношений, она идентифицируется с внутренним абьюзным объектом и разрушает д-ра Н, подобно тому, как она была разрушена родителями. Родители, которые издеваются над детьми, могут тайно завидовать их детской невинности (Grotstein, 1992) и пытаются украсть ее через инцест. В аналогичной манере, бессознательно идентифицировавшаяся с злоупотребляющим родителем, пациентка могла желать отобрать у аналитика то, что ощущалось ею как непорочность, поощряя нарушение границ. Конечно, объяснение бессознательных мотивов пациента не снимает этической ответственности с аналитика за ход лечения, независимо от того, какие желания возникают у пациента в процессе лечения.

 

Бессознательная тревога аналитика часто лежит в основе безвыходных ситуаций в случаях с суицидальными пациентами. Эта тревога может быть связана с острым ощущением уязвимости перед лицом сильной деструктивности пациента. Многие аналитики полагают, что их репутация будет подмочена, если пациент совершит суицид. Другие могут испытывать базовую тревогу быть оставленными. Розенфельд (1987) заметил, что в безвыходных ситуациях аналитики могут анализировать свое чувство тревоги, как бы "вступая в тайный сговор" с каким-то одним аспектом личности пациента, одновременно расщепляя или компартментализируя все остальные проявления пациента. В этих случаях психотические реакции в переносе и контрпереносе могут стать ригидными, и аналитик может оказаться парализованным. И ужасные серии отреагирований могут быть видны только извне терапевтической ситуации.

 

Конечно, взаимодополняющей частью ненависти в переносе является ненависть в контрпереносе. Один из наихудших сценариев, который является результатом несдерживания агрессии аналитиком, развивается тогда, когда ненависть в контрпереносе к пациенту не осознается. Это непризнание может привести к катастрофическому отреагированию (Maltsberg & Buie 1974). Аналитики могут бессознательно сообщать пациентам, что они больше не желают их видеть или действительно забыть о назначенной сессии. Один аналитик однажды уехал на неделю в отпуск, не сообщив пациенту о предстоящем отсутствии до самого последнего дня перед отъездом. Действительно, некоторые суицидальные акты могут быть даже ускорены, если пациенты воспринимают своих аналитиков, как отвергающих их (Hending 1991). Фидер (1929) однажды заметил, что "убивает себя только тот, чьей смерти желают другие" (цит. по: Ash 1980, стр. 56). Одним из таких "других" может являться и аналитик.

 

Частично гнев аналитика и его отчаяние могут быть непосредственно связаны с неспособностью пациента стать лучше, которая мешает исполнению всемогущего стремления аналитика вылечить пациента. Селенза (1991) описал терапевта, который не мог выносить негативного переноса пациента, а также негативных чувств в контрпереносе, когда лечение зашло в тупик. Терапевт погружается в сексуальные отношения с пациентом, бессознательно пытаясь избавиться от негативных чувств пациента и своих собственных, надеясь вместо этого поощрить идеализирующий перенос. Сирлз (1979) также отмечал, что сексуальные контакты с пациентами могут быть результатом терапевтического стремления аналитика. При реакциях фрустрации на отсутствие улучшений у пациента, аналитик может поддаться иллюзии, что магический половой акт изменит пациента. Например, д-р Н свято верил в то, что его согласие на сексуальный контакт с Дженни сохранило ей жизнь.

 

Провал ментализации и разрушение аналитического пространства

 

В описанном типе "тайного сговора", отреагированного д-ром Н и Дженни, происходит разрушение аналитического игрового пространства. Дженни не рассматривает д-ра Н, "как если бы" он был ее отцом. Он становится отцом, и инцестуозный акт должен повториться. В свою очередь, д-р Н отклоняется от фундаментальных аспектов аналитической ситуации и не может распознать фактор "как если бы" в контрпереносе, а просто актуализирует роль отца. В таком сценарии объект д-ра Н (Дженни) конкретно идентифицируется как спроецированная часть субъекта (аналитика). Аналитик здесь относится к пациенту так, как будто последний был частью его самости (Gabbard & Lester, 1995). Разница между символом и объектом теряется, и оба участника диады переходят к конкретному символизму, при котором происходит прямое уравнивание символа и символизируемого. (Segal, 1975).

 

В подобных безвыходных ситуациях происходит folie a deux (сумасшествие на двоих) - совместный психоз в переносе и контрпереносе. Психоз очерчивается диадой и предполагает специфичную, но ограниченную неспособность тестировать реальность, которая не распространяется на другие ситуации. Фактически, д-р Н мог вполне квалифицированно проводить лечение других пациентов в то же время, когда совершенно запутался в лечении Дженни. Это сумасшествие на двоих является следствием атак на аналитическое мышление, которые непосредственно связаны с деструктивными желаниями пациентки. Как замечает Розенфельд (1987) при обсуждении безвыходных ситуаций, "временами аналитики попадают в ловушку определенного мыслительного процесса, которое в действительности означает отсутствие мышления".

 

В своем восприятии Дженни как части себя, д-р Н также демонстрировал неудачу ментализации, встречающуюся достаточно часто в безвыходных ситуациях с суицидальными пациентами. Он упустил тот факт, что взгляд Дженни на суицид и суицидальность совершенно отличается от его собственного. Д-ра Н тревожил ее суицидальный настрой, он рассматривал ее состояние как кризисное, и делал все, что было в его силах, чтобы отговорить ее от совершения суицида. Тем временем Дженни думала о суициде как о спасении. Это был способ избавиться от невыносимого отчаяния. Это ощущение развилось, когда она была ребенком, у которого есть единственный способ выйти за пределы чувства замкнутости и невозможности вырваться из инцестуозных отношений. Отсюда проистекает адаптивный аспект ее суицидальности, который действительно обеспечивает и поддерживает ее ощущение превосходства и последовательности и дает ей силу, для того, чтобы жить дальше.

 

В романе Уолкера Перси "Любитель кино" ("The Moviegoer") хронически суицидальная Кейт преподает урок главному герою Бинксу Боллингу:

 

"Они все думают, что я собираюсь убить себя. Это утка. Конечно, всё совсем наоборот: суицид - это единственное, что позволяет мне жить. Всякий раз, когда мне чего-то недостает, я должна всего лишь подумать о самоубийстве, и через две секунды я уже бодра. Но если я не смогла бы убить себя, - ну, тогда бы я сделала это. Я могу спокойно обходиться без нембутала или детективных романов, но не могу жить без мыслей о суициде".

 

Суицидальность и совершение суицида - не одно и то же. Задача аналитика научить пациента различать импульсы к действию и фантазию (Gabbard & Wilkinson, 1994; Lewin & Schulz, 1992). Многие пациенты с серьезными личностными расстройствами и сильными детскими травмами действительно суицидальны, и необходимо тщательно оценивать риск суицида. Я не преуменьшаю потенциальную опасностью летальных попыток таких пациентов. Аналитику никогда не стоит недооценивать угрозу суицида. Я хочу подчеркнуть здесь тот факт, что излишняя тревога о риске может препятствовать способности аналитика ясно и четко думать о функциях и значениях суицидальности пациента. Неудача д-ра Н в ментализации, явилась причиной самодеструктивности, основанной на ошибочном понимании суицидальной склонности Дженни. Д-р Н не смог содействовать развитию символического мышления у пациентки, при котором фантазии и действия различаются. Примечательно, что спустя семь лет после сексуального эпизода, Д-р Н узнал, что Дженни все еще воздерживалась от совершения суицида.

 

Всемогущество и утрата

 

В настоящее время мы считаем психологию аналитика не менее важной, чем психологию пациента, и поэтому должны принимать во внимание состояние д-ра Н во время нарушения границ. В предшествующий год он закончил собственный анализ, его сестра умерла от рака, в автомобильной катастрофе погиб его лучший друг, а также от него ушла невеста. Его рана была свежа, и перспектива еще одной потери, а именно, его пациентки, сильно его беспокоила. Он пытался справиться с этим чувством незащищенности и ранимости, в результате которого возникла особая уязвимость к тому, чтобы принять на себя ответственность за свою пациентку. Он не мог предотвратить потери близких ему людей в своей личной жизни, но он должен был иметь возможность компенсировать эти потери, сохранив пациентку. В ответ на депрессивные тревоги у него внезапно возникли маниакальные защиты, и он стремился любой ценой сохранить пациентку. В то время он не видел всемогущества в своей позиции, но, по мере того как он стал оглядываться на происшедшее, он начал осознавать это. Д-р Н написал мне спустя нескольких лет после консультации со мной: "Я сильно верю в то, что любовь может вылечить, и что я могу исправить психологические неудачи с помощью силы воли и личного обаяния, но мне приходится иметь дело с постоянным напоминанием о неизбежных ограничениях/ошибках такой точки зрения и о необходимости играть с понятием всемогущей помощи, и о том, что оно значит для моей собственной потребности в помощи и потребности пациента в ком-то всемогущем". Его неспособность настоять на госпитализации, когда он был убежден, что пациентка собирается покончить жизнь самоубийством, наглядно свидетельствует об убеждении, что только он мог спасти пациентку. По крайней мере, его коллеги в клинике могли бы предложить ему альтернативные стратегии лечения и помочь дистанцироваться от данного случая для того, чтобы акцентировать внимание на контрпереносе.

 

Подобно большинству других случаев, сопровождающихся серьезным нарушением границ, между д-ром Н и Дженни существовало уникальное "совпадение". У него была очень сильная бессознательная потребность лечить с помощью любви, и, таким образом, разыгрывать специфическую форму объектных отношений, а именно - всемогущий лекарь и благодарный пациент (Gabbard, 2000a). Родители д-ра Н развелись, когда он был еще совсем ребенком, и он потратил много времени, пытаясь спасти свою мать от депрессии и подавленности. Он всегда чувствовал, что мать не встречалась с мужчинами, которые были бы достойны ее. Д-р Н заметил, что Дженни была очень похожа на его мать, и, оглядываясь назад, он мог видеть, как он повторно разыгрывал свою детскую попытку спасти мать в ситуации с Дженни. Мы можем предположить, что сходство с его матерью могло бы сделать ее еще более запретной и даже более соблазнительной. С другой стороны, у пациентки была сильная потребность препятствовать такому разыгрыванию и разрушать его терапевтическое рвение, а также его профессиональную репутацию. Чем больше она расстраивала его планы вылечить ее, тем больше он усиливал свои героические попытки изменить ее. Уникальность такого "совпадения" отражалась в том факте, что д-р Н никогда прежде в своей карьере серьезно не нарушал границы пациентов. После случая с Дженни он решил вернуться к личному анализу. В последующие годы после инцидента с Дженни у него не было никаких нарушений границ с пациентами.

 

Аналитики, которые вступают в такой вид сумасшествия на двоих с суицидальным пациентом, часто забывают, что представляет собой анализ. Они приходят к убеждению, что их аналитические знания и обучение бесполезны и неэффективны, и, что только их личность может спасти пациента. Такая парадигма спасения может принимать форму дефицитарной модели, в которой аналитик приходит к выводу, что реальное действие способно компенсировать то, что отсутствовало в детстве (Gabbard & Lester, 1995). В случае д-ра Н концепция восполнения дефицита конкретизировалась во вставлении пениса во влагалище. Такая регрессия от фантазии к конкретному действию, а именно к телесному внедрению, демонстрирует то, как аналитики в подобных ситуациях могут войти в психотическое состояние. Такое примитивное измененное состояние может привести к тому, что они начинают воспринимать фантазии и желания пациентов почти буквально.

 

Сексуализация в подобных ситуациях может стать защитой от безжизненности. Чувства несуществования очень хорошо описаны в литературе об инцесте (Bigras & Biggs, 1990; Gabbard, 1992). Серьезное повреждение чувства самости у жертвы инцеста приводит к ощущению безжизненности. Аналитики могут переживать аналогичные чувства, особенно когда пациент отстраняется и становится полностью поглощенным планированием суицида. (Gabbard, 1999). Сексуализация может предложить надежду на то, чтобы привнести жизнь и новые ощущения и пациенту и аналитику, что является тщетной попыткой возродить к жизни лечение, которое было бездействующим (Coen, 19992; Gabbard, 1996).

 

Однако сексуализация может вызвать самодеструктивную капитуляцию перед пациентом. Д-р Н полностью осознавал, что он жертвует собой, чтобы спасти пациентку. Другие аналитики также мазохистски уступают суицидальному пациенту, чтобы продемонстрировать, как сильно они заботятся о них. (Gabbard & Lester, 1995). Некоторые из наших коллег становятся известными, потому что лечат "невозможных" пациентов, которых не будут лечить другие аналитики. Несмотря на то, что многие из них очень талантливые люди, среди них существует определенная подгруппа, которая воссоздает ситуацию, часто отражающую проблематичные взаимоотношения с их собственными родителями. Тем самым они могут пытаться доказать свою значимость эмоционально дистанцированным родителям, которые их отвергали, или проработать чувство ранней брошенности. Подчинясь пациенту, они способны ощущать внутреннее тайное всемогущество и грандиозность, и даже идентификацию с Христом, в которой они рассматривают самих себя, как страдающих за грехи других, пытаясь изменить других людей. Такая мазохистская позиция может отражать ужас повторения потери раннего объекта в своей личной жизни. Их желание подвергнуть риску свою собственную карьеру рассматривается как меньшее из зол по сравнению с еще одной потерей. После переживания недавних личных утрат аналитики могут быть особенно привержены тому, чтобы любой ценой спасти пациента, а не испытывать еще одну потерю объекта, который уже терроризирует их.

 

Д-р Н, например, был готов нарушить этический кодекс. Он увеличил количество часов, перестал взимать плату за дополнительное время и удовлетворил желание пациентки переспать с ним, что являлось его героической попыткой продемонстрировать ей, что он достаточно о ней заботился, чтобы пытаться спасти ее жизнь. Он четко понимал, что в результате может потерять собственную карьеру. То, что для стороннего наблюдателя казалось несомненным повторением инцеста, было представлено аналитиком как благородная жертва.

 

Я всегда ощущал, что существует особый вид иронии в том, как рационализируется нарушение границ с суицидальными пациентами. Логическим обоснованием неаналитических интервенций, которые приводят к нарушениям границ, является то, что только радикальные отклонения от аналитической ситуации могут подействовать на пациента. Ирония заключается в том, что такие сложные и травмированные пациенты являются именно теми пациентами, которым необходимо сдерживание и четкое ощущение границ в лечении, чтобы избежать повторных травм и отсутствия границ, которые они испытывали в детских ситуациях.

 

Конечно же, я не являюсь сторонником применения жесткого метода в лечении пациентов с ранними травмами, поскольку я всегда поддерживал гибкость в лечении таких пациентов (Gabbard, 1997; Gabbard & Lester, 1995; Gabbard & Wilkinson, 1994). Здесь важна поддерживающая, эмпатичная, холдинговая среда. Я акцентирую внимание на том, что во имя гибкости серьезные нарушения границ рационализируются без учета того факта, что они просто разыгрывают детские травмы, вместо того, чтобы сдерживать и понимать их через аналитический процесс.

 

Заключение

Какие уроки мы можем извлечь из описанных трагических нарушений в психоаналитическом лечении? Начнем с того, что мы должны отдавать себе отчет в том, что ни при каких обстоятельствах не должны ругать пациента за нарушения аналитика. У пациента нет профессионального кодекса поведения, но у него есть право протестировать ограничения аналитического сеттинга. Как однажды заметила Бетти Джозеф (2001), "у пациента есть право попытаться соблазнить аналитика. У аналитика нет права позволить себе быть соблазненным". Однако угроза суицида постепенно и незаметно проникает в психику аналитика. Эта ситуация ставит нас лицом к лицу с теми ограничениями, которые у нас, как у аналитиков, присутствуют. Очевидный урок, который можно извлечь из этих случаев - что анализ не всегда является подходящим методом лечения суицидальных пациентов, и нужно рассматривать возможность применения других методов. Другой аспект психоанализа - это его близкая граница с психиатрией, и, при необходимости, мы должны учитывать знания и опыт коллег, работающих в других областях, а именно, в психофармокологии, электро-конвульсивной терапии и иметь представление о методах лечения в психиатрических больницах. В таких случаях мы можем извлечь большую пользу из того, как тесно соприкасается психиатрия с психоанализом. Временами мы можем переоценивать воздействие психоаналитического лечения.

 

Однако в некоторых ситуациях мы недооцениваем эффективность анализа. Иногда аналитики слишком рано отказываются от силы сдерживания и понимания и, в результате, быстро и опрометчиво предлагают неправильные решения. Д-р Н вспоминает, что он систематически уклонялся от интерпретации враждебности Дженни в переносе. Он с робостью пояснил, что большая часть его работы по интерпретации была направлена на ее взаимоотношения с другими мужчинами. Когда ей стало "скучно" от лечения на втором году, он спросил ее, есть ли у нее злость по отношению к нему, но она отрицала любой вид враждебности. В последние недели лечения он сказал ей, что испытывает муку. Она ответила с особенной нежностью, сказав, что не хотела причинять ему боль или беспокойство. Она также сказала, что ему стоит гордиться тем, что удалось сохранять ей жизнь на протяжении такого долгого времени, и это не его вина, что у неё были ранние детские травмы. В последствии он распознал в этом манипулятивную уловку.

 

Следующий урок, который необходимо извлечь из тщательного изучения подобных случаев заключается в том, что у нас, аналитиков, присутствует много амбивалентности по отношению к практике психоанализа. Нашей любви к анализу постоянно угрожает бессознательная ненависть (Steiner, 2000). В работе нам приходится выдерживать сильное напряжение. Мы требуем от себя такой самодисциплины, которая редко встречается в других профессиях. Временами аналитическая роль переживается нами как смирительная рубашка, из которой мы очень хотим освободиться. Д-р Н не единственный аналитик, у которого есть фантазия о том, что любовь является более эффективным средством, чем лечение. Во многих случаях ненависть также подогревается глубоким чувством обиды и негодования по отношению к нашему обучающему аналитику или институту. (Gabbard & Lester 1995).

 

Такая бессознательная ненависть к аналитической роли может быть частично связана с завистью к пациенту. Ассиметричность аналитического сеттинга заключается в отказе в удовлетворении потребностей и запросов пациента, и это этическая необходимость. Очевидно, что возможность получать безграничное внимание другого человека 4 или 5 раз в неделю в течение часа является роскошью. Мы, аналитики временами хотим получить подобное внимание. Ференци, например, отмечал, что он пытался дать пациентам то, чего он сам недополучил от собственной матери (Dupont, 1988). Однако аналитическая ситуация ухудшает эту проблему, потому что она увеличивает рану и усиливает боль. Другими словами, чем больше Ференци давал своим пациентам, тем больше он чувствовал свое собственное лишение. Он даже пытался проводить эксперименты по взаимному анализу, чтобы попытаться получить что-то от пациента для удовлетворения своих собственных потребностей. Однако он отказался от этого эксперимента, когда осознал, что это приводит к определенным проблемам.

 

Несмотря на это, в последующие годы, когда я консультировал случаи серьезных нарушений границ, я был поражен тем, как часто взаимный анализ Ференци возникает в качестве рационализации желания лечь на кушетку с пациентом и рассказать о своих собственных проблемах пациенту. Кажется, что овладение ненавистью в диаде вступает в такой вариант отыгрывания. Фридман (1995) отметил, что в работах Ференци можно увидеть связь между взаимным анализом и персекуторной ненавистью. Ференци начал практиковать взаимный анализ, потому что это позволило ему выразить пациенту свою ненависть и освободиться от нее, будучи прощенным. Поэтому он начал взаимный анализ, так как это позволяло ему раскрыть свою ненависть пациенту и быть прощенным за нее. Ференци чувствовал, что аналитику необходимо принять проекции ненависти пациента, затем рассказать о них пациенту. К сожалению, он также рассматривал ненависть как нереальную и потенциально управляемую посредством всепоглощающей любви аналитика. Однако, как замечает Фридман (1995): "признание того, что некоторая форма любви может являться адекватной и/или оказывать лечебный эффект на страдания пациента, только усугубляет требования пациента получить такую любовь, и это сопровождается невыносимым давлением на аналитика, в результате чего он испытывает очень сильный стресс".

 

Другой урок, который следует извлечь из работ Ференци и случая д-ра Н, а также из других случаев с ошибками в анализе, заключается в том, что многие суицидальные пациенты ищут "достаточно плохой объект" (Gabbard 2000a; Rosen, 1993). Такие пациенты отчаянно нуждаются в аналитике для сдерживания злоупотребляющего интроекта, который разъедает их изнутри и заставляет страдать. Аналитики, которые не позволяют себе быть трансформированными в плохой объект, вынуждают пациента усилить попытки для достижения ненависти и агрессии внутри диады (Fonagy, 1998; Gabbard, 2001). Аналитик обязан противостоять магнетическому притяжению и не идентифицироваться с агрессором. Мы должны уметь распознавать, что такие аспекты пациента приводят в ярость, раздражают, являются деструктивными и злоупотребляющими, и мы должны уметь владеть нашими собственными реакциями. Роль аналитика заключается именно в том, чтобы быть ненавидимым, и чтобы понимать эту ненависть, не отрицать неприятные аффективные состояния, и чтобы распознать их в родительских фигурах (или других) за пределами кабинета.

 

Случай д-ра Н также иллюстрирует тот факт, что консультация (с другим аналитиком) полезна, но в то же время не является панацеей. Мы можем выбрать аналитика, который скажет нам то, что мы хотим услышать. Мы можем исказить процесс, скрывая определенные аспекты лечения. Мы можем проигнорировать совет консультанта. Мы можем тайно надеяться на то, что ни один человек, находящийся за пределами квазиинцестуозной диады аналитика и пациента, не способен понять особые и уникальные аспекты конкретного суицидального пациента (Gabbard, 2000b). Консультация может иметь огромную значимость, но только в том случае, если аналитик выбирает консультанта, который способен рассматривать ситуацию с другой точки зрении, и которому позволяется делиться своей точкой зрения с тем, кого он консультирует.

 

Существует очень тонкая грань между альтруистическим желанием помочь нашим пациентам и всемогущим стремлением вылечить их. Мы должны избегать квази-иллюзорного убеждения, что только мы можем помочь пациенту и, что только наша уникальная личность, а не знания и техника, является эффективной и значимой. Мы должны также признать, что у нас, как у аналитиков есть ограничения, и, что мы можем потерять некоторых пациентов. Такая точка зрения помогает избежать сценария мазохистической уступки, в которой мы жертвуем собой, пытаясь слепо, но грандиозно спасти другого человека.

 

Многие из нас пренебрегают заботой о самих себе, когда обучаются анализу. Самое первое, чему учат спасателей на воде - необходимо самому быть в безопасности, перед тем как пытаться спасать утопающего. Если это правило не соблюдается, то вместо одного могут утонуть двое. Нам следует воспользоваться этой философией в обучении. Необходимо заботиться о своей личной жизни и быть уверенными в том, что наши собственные потребности удовлетворены, перед тем как предпринимать попытку спасать других людей. Очевидный урок, который можно извлечь из изучения таких случаев заключается в том, что суицидальные пациенты в состоянии утащить нас вниз вместе с ними, несмотря на наши самые героические усилия. Наш долг состоит в том, чтобы делать все от нас зависящее, чтобы держаться на воде.

Журнал электронных публикаций ИППиП№4 декабрь 2004

Перевод К. Корбут

Зигмунд Фрейд - Печаль и меланхолия

Аннотация: В своей работе «Печаль и меланхолия»  Фрейд разделяет меланхолию и скорбь (есть разные варианты перевода слова «Trauer» на русский — траур, скорбь, печаль, горе). 

У одних людей на утрату возникает скорбь, у других –меланхолия. Фрейд обращает внимание, что у меланхолии есть психогенная природа и предполагает, что к ней может быть предрасположенность.

Автор статьи: Фрейд, Зигмунд [Freud] полное имя Сигизмунд Шломо Фрейд (1856.05.06 – 1939.09.23) - австрийский психолог, психиатр и невропатолог, основоположник психоанализа. С 1938 г. жил в Великобритании. Развил теорию психосексуального развития индивида, в формировании характера и его патологии главную роль отводил переживаниям раннего детства. Первоначально проводил исследования по анатомии и физиологии нервной системы. С 80-х г.г. ХIХ в. работал в области практической медицины.

 

После того как сновидение послужило нам нормальным образцом нарциссических заболеваний, мы сделаем попытку осветить сущность меланхолии путем сравнения ее с нормальным аффектом печали. Но на этот раз мы должны наперед признаться, чтобы предупредить слишком высокую оценку наших результатов. Меланхолия, не имеющая точного определения и в описательной психиатрии, встречается в различных клинических формах, объединение которых в одну клиническую единицу не окончательно установлено; и из них одни скорее похожи на соматические заболевания, другие - на психогенные. Кроме впечатлений, доступных всякому наблюдателю, наш материал ограничивается небольшим количеством случаев, психогенная природа которых не подлежала никакому сомнению. Поэтому мы наперед отказываемся от всяких притязаний на то, чтобы наши выводы относились ко всем случаям, и утешаем себя соображением, что при помощи наших настоящих методов исследования мы едва ли можем что-нибудь найти, что не было бы типичным, если не для целого класса заболеваний, то, по крайней мере, для небольшой группы.  

Сопоставление меланхолии и печали оправдывается общей картиной обоих состояний.1 Также совпадают и поводы к обоим заболеваниям, сводящиеся к влияниям жизненных условий в тех случаях, где удается установить эти поводы. Печаль является всегда реакцией на потерю любимого человека или заменившего его отвлеченного понятия, как отечество, свобода, идеал и т. п. Под таким же влиянием у некоторых лиц вместо печали наступает меланхолия, отчего мы подозреваем их в болезненном предрасположении. Весьма примечательно, что нам никогда не приходит в голову рассматривать печаль как болезненное состояние и обратиться к врачу для ее лечения, хотя она влечет за собой серьезные отступления от нормального поведения в жизни. Мы надеемся на то, что по истечении некоторого времени она будет преодолена, и считаем вмешательство нецелесообразным и даже вредным. 

Меланхолия в психическом отношении отличается глубокой страдальческой удрученностью, исчезновением интереса к внешнему миру, потерей способности любить, задержкой всякой деятельности и понижением самочувствия, выражающимся в упреках и оскорблениях по собственному адресу и нарастающем до бреда ожидании наказания. Эта картина становится нам понятной, если мы принимаем во внимание, что теми же признаками отличается и печаль, за исключением только одного признака: при ней нет нарушения самочувствия. Во всем остальном картина та же. Тяжелая печаль - реакция на потерю любимого человека - отличается таким же страдальческим настроением, потерей интереса к внешнему миру - поскольку он не напоминает умершего, потерей способности выбрать какой-нибудь новый объект любви - что значило бы заменить оплакиваемого, отказом от всякой деятельности, не имеющей отношения к памяти умершего. Мы легко понимаем, что эта задержка и ограничение "Я" является выражением исключительной погруженности в печаль, при которой не остается никаких интересов и никаких намерений для чего-нибудь иного. Собственно говоря, такое поведение не кажется нам патологическим только потому, что мы умеем его хорошо объяснить. 

Мы принимаем также сравнение, называющее настроение печали страдальческим. Нам ясна станет правильность этого, если мы будем в состоянии экономически охарактеризовать это страдание. 

В чем же состоит работа, проделываемая печалью? Я полагаю, что не будет никакой натяжки в том, если изобразить ее следующим образом: исследование реальности показало, что любимого объекта больше не существует, и реальность подсказывает требование отнять все либидо, связанные с этим объектом. Против этого поднимается вполне понятное сопротивление, - вообще нужно принять во внимание, что человек нелегко оставляет позиции либидо, даже в том случае, когда ему предвидится замена. Это сопротивление может быть настолько сильным, что наступает отход от реальности и объект удерживается посредством галлюцинаторного психоза, воплощающего желание (см. предыдущую статью). При нормальных условиях победу одерживает уважение к реальности, но требование се не может быть немедленно исполнено. Оно приводится в исполнение частично, при большой трате времени и энергии, а до того утерянный объект продолжает существовать психически. Каждое из воспоминаний и ожиданий, в которых либидо было связано с объектом, приостанавливается, приобретает повышенную активную силу, и на нем совершается освобождение либидо. Очень трудно указать и экономически обосновать - почему эта компромиссная работа требования реальности, проведенная на всех этих отдельных воспоминаниях и ожиданиях, сопровождается такой исключительной душевной болью. Замечательно, что эта боль кажется нам сама собою понятной. Фактически же по окончании этой работы печали "Я" становится опять свободным и освобожденным от задержек. 

Применим теперь к меланхолии то, что мы узнали о печали. В целом ряде случаев совершенно очевидно, что и она может быть реакцией на потерю любимого человека. При других поводах можно установить, что имела место более идеальная по своей природе потеря. Объект не умер реально, но утерян как объект любви (например, случай оставленной невесты). Еще в других случаях можно думать, что предположение о такой потере вполне правильно, но нельзя точно установить, что именно было потеряно, и тем более можно предполагать, что и сам больной не может ясно понять, что именно он потерял. Этот случай может иметь место и тогда, когда больному известна потеря, вызвавшая меланхолию, так как он знает, кого он лишился, но не знает, что он в нем потерял. Таким образом, нам кажется естественным привести меланхолию в связь с потерей объекта, каким-то образом недоступной сознанию, в отличие от печали, при которой в потере нет ничего бессознательного. 

При печали мы нашли, что задержка и отсутствие интереса всецело объясняется работой печали, полностью захватившей "Я". Подобная же внутренняя работа явится следствием неизвестной потери при меланхолии и потому она виновна в меланхолической задержке (Hemmung). Дело только в том, что меланхолическая задержка производит на нас непонятное впечатление, потому что мы не можем видеть, что именно так захватило всецело больных. Меланхолик показывает нам еще одну особенность, которой нет при печали, необыкновенное понижение своего самочувствия, огромное обеднение "Я" (Ichverarmung). При печали обеднел и опустел мир, при меланхолии - само "Я". Больной рисует нам свое "Я" недостойным, ни к чему негодным, заслуживающим морального осуждения, - упрекает и бранит себя, ждет отвержения и наказания. Он унижает себя перед каждым человеком, жалеет каждого из своих близких, что тот связан с такой недостойной личностью. У него нет представления о происшедшей с ним перемене, и он распространяет свою самокритику и на прошлое, утверждая, что никогда не был лучше. Эта картина бреда преуменьшения - преимущественно морального - дополняется бессонницей, отказом от пищи и в психологическом отношении очень примечательным преодолением влечения, которое заставляет все живущее цепляться за жизнь. 

Как в научном, так и в терапевтическом отношении было бы одинаково бесцельно возражать больному, возводящему против своего "Я" такие обвинения. В каком-нибудь отношении он должен быть прав, рассказывая что-то, что соответствует тому, как ему это кажется. Некоторые из его указаний мы должны немедленно подтвердить без всяких ограничений. Ему действительно так чужды все интересы, он так неспособен любить и работать, как утверждает. Но, как мы знаем, это вторичное явление, следствие внутренней, неизвестной нам работы, похожей на работу печали, поглощающей его "Я". В некоторых других самообвинениях он нам также кажется правым, оценивающим настоящее положение только несколько более резко, чем другие немеланхолики. Если он в повышенной самокритике изображает себя мелочным, эгоистичным, неискренним, несамостоятельным человеком, всегда стремившимся только к тому, чтобы скрывать свои слабости, то он, пожалуй, насколько нам известно, довольно близко подошел к самопознанию, и мы только спрашиваем себя, почему нужно сперва заболеть, чтобы понять такую истину. Потому что не подлежит никакому сомнению, что тот, кто дошел до такой самооценки и выражает ее перед другими - оценки принца Гамлета для себя и для всех других,1 - тот болен, независимо от того, говорит ли он правду или более, или менее несправедлив к себе. Нетрудно также заметить, что между величиной самоунижения и его реальным оправданием нет никакого соответствия. Славная, дельная и верная до сих пор женщина в припадке меланхолии будет осуждать себя не меньше, чем действительно ничего не стоящая, и, может быть, у первой больше шансов заболеть меланхолией, чем у второй, о которой мы не могли бы сказать ничего хорошего. Наконец, нам должно броситься в глаза, что меланхолик ведет себя не совсем так, как нормально подавленный раскаянием и самоупреками. У меланхолика нет стыда перед другими, более всего характерного для такого состояния, или стыд не так уж резко проявляется. У меланхолика можно, пожалуй, подчеркнуть состояние навязчивой сообщительности, находящей удовлетворение в самообнажении. 

Таким образом, неважно, настолько ли прав меланхолик в своем мучительном самоунижении, что его самокритика совпадает с суждением о нем других. Важнее то, что он правильно описывает свое психологическое состояние. Он потерял самоуважение, и, конечно, у него имеется для этого основание; во всяком случае тут налицо противоречие, ставящее перед нами трудноразрешимую загадку. По аналогии с печалью, мы должны прийти к заключению, что он утратил объект; из его слов вытекает, что его потеря касается сто собственного "Я". 

Прежде чем заняться этим противоречием, остановимся на мгновение на том, что открывается нам благодаря заболеванию меланхолика в конституции человеческого "Я". Мы наблюдаем у него, как одна часть "Я" противопоставляется другой, производит критическую оценку ее, делает ее как бы посторонним объектом. Все дальнейшие наблюдения подтвердят возникающие у нас предположения, что отщепленная от "Я" критическая инстанция проявит свою самостоятельность и при других обстоятельствах. Мы найдем действительно достаточно основания отделить эту инстанцию от остального "Я". То, с чем мы тут встречаемся, представляет собой инстанцию, обыкновенно называемую совестью. Вместе с цензурой сознания и исследованием реальности мы причислим ее к важнейшим установлениям (Institutionen) и как-нибудь найдем доказательства тому, что эта инстанция может заболеть сама по себе. В картине болезни меланхолика выступает на первый план в сравнении с другими жалобами нравственное недовольство собой; физическая немощь, уродство, слабость, социальная малоценность гораздо реже является предметом самооценки; только обеднение занимает преимущественное положение среди опасений и утверждений больного. 

Объяснение указанному выше противоречию дает наблюдение, которое нетрудно сделать. Если терпеливо выслушать разнообразные самообвинения меланхолика, то нельзя не поддаться впечатлению, что самые тяжелые упреки часто очень мало подходят к собственной личности больного, но при некоторых незначительных изменениях легко применимы к какому-нибудь другому лицу, которое больной любил, любит или должен был любить. Сколько раз ни проверяешь положение дела - это предположение всегда подтверждается. Таким образом получаешь в руки ключ к пониманию картины болезни, открыв в самоупреках упреки по адресу любимого объекта, перенесенные с него на собственное "Я". 

Женщина, на словах жалеющая своего мужа за то, что он связан с такой негодной женой, хочет, собственно говоря, обвинить своего мужа в негодности, в каком бы смысле это ни понималось. Нечего удивляться тому, что среди обращенных на себя мнимых самоупреков вплетены некоторые настоящие; они получили возможность выступить на первый план, так как помогают прикрыть другие и способствуют искажению истинного положения вещей; они вытекают из борьбы за и против любви, поведшей к утрате любви. Теперь гораздо понятнее становится и поведение больных. Их жалобы представляют из себя обвинения (Anklagen) в прежнем смысле этого слова; они не стыдятся и не скрываются, потому что все то унизительное, что они о себе говорят, говорится о других; они далеки от того, чтобы проявить по отношению к окружающим покорность и смирение, которые соответствовали бы таким недостойным лицам, как они сами; они, наоборот, в высшей степени сварливы, всегда как бы обижены, как будто по отношению к ним допущена большая несправедливость. Это все возможно потому, что реакции их поведения исходят еще из душевной направленности возмущения, переведенного посредством особого процесса в меланхолическую подавленность. 

Далее не представляется трудным реконструировать этот процесс. Сначала имел место выбор объекта, привязанность либидо к определенному лицу; под влиянием реального огорчения или разочарования со стороны любимого лица наступило потрясение этой привязанности к объекту. Следствием этого было не нормальное отнятие либидо от объекта и перенесение его на новый, а другой процесс, для появления которого, по-видимому, необходимы многие условия. Привязанность к объекту оказалась малоустойчивой, она была уничтожена, но свободное либидо не было перенесено на другой объект, а возвращено к "Я". Однако здесь оно не нашло какого-нибудь применения, а послужило только к идентификации (отождествлению) "Я" с оставленным объектом. Тень объекта пала, таким образом, на "Я", которое в этом случае рассматривается упомянутой особенной инстанцией так же, как оставленный объект. Следовательно, потеря объекта превратилась в потерю "Я", и конфликт между "Я" и любимым лицом превратился в столкновение между критикой "Я" и самим измененным, благодаря отождествлению, "Я". 

Кое-что из предпосылок и результатов такого процесса можно непосредственно угадать. С одной стороны, должна была иметь место сильная фиксация на любимом объекте, а с другой стороны, в противоречие с этим, небольшая устойчивость привязанности к объекту. Это противоречие, по верному замечанию О. Rank'a, по-видимому, требует, чтобы выбор объекта был сделан на нарциссической основе, так что в случае, если возникают препятствия привязанности к объекту, эта привязанность регрессирует к нарциссизму. Нарциссическое отождествление с объектом заменяет тогда привязанность к объекту, а это имеет следствием то, что, несмотря на конфликт с любимым лицом, любовная связь не должна быть прервана. Такая замена любви к объекту идентификацией образует значительный механизм в нарциссических заболеваниях. R. Landauer недавно раскрыл его в процессе излечения шизофрении.1 Он соответствует, разумеется, регрессии определенного типа выбора объекта к первичному нарциссизму. В другом месте мы указали, что отождествление является предварительной ступенью выбора объекта и первый амбивалентный в своем выражении способ, которым "Я" выделяет какой-нибудь объект. "Я" хотело бы впитать в себя этот объект, соответственно оральной или каннибальной фазе развития путем пожирания его. В связи с этим Abraham вполне правильно ставит отказ от приема пищи, который наступает в тяжелых формах меланхолического состояния. 

Требуемый теорией вывод, который объясняет предрасположение к меланхолическому заболеванию или к частичной степени этого заболевания преобладанием нарциссического типа, к сожалению, не нашел еще подтверждения в исследованиях. Во вступительных строках к этой статье я признал, что эмпирический материал, на котором построено наше исследование, недостаточен для наших целей. Если же нам позволено будет допустить, что в будущем наблюдения подтвердят наши выводы, то мы не замедлили бы прибавить к характеристике меланхолии регрессию от привязанности к объекту на принадлежащую еще к нарциссизму оральную фазу либидо. Отождествления с объектом нередки, и при неврозах перенесения они составляют даже известный механизм образования симптомов, особенно при истерии. Но мы можем видеть различие между нарциссическим отождествлением и истерическим в том, что при первом привязанность к объекту отпадает, между тем как при втором она сохраняется и обычно проявляется в определенных отдельных действиях и иннервациях. Во всяком случае, и при неврозах перенесения отождествление является выражением того общего, что означает любовь. Нарциссическое удовлетворение более первично и открывает нам путь к пониманию менее изученного истерического отождествления. 

Меланхолия берет, таким образом, часть своих признаков у печали, а другую часть - у процесса регрессии с нарциссического выбора объекта. С одной стороны, меланхолия, как и печаль, является реакцией на реальную потерю объекта любви, но, кроме того, она связана еще условием, отсутствующим при нормальной печали или превращающим ее в патологическую в тех случаях, где присоединяется это условие. Потеря объекта любви представляет собою великолепный повод, чтобы пробудить и проявить амбивалентность любовных отношений. Там, где имеется предрасположение к неврозам навязчивости, амбивалентный конфликт придает печали патологический характер и заставляет ее проявиться в форме самоупреков в том, что сам виновен в потере любимого объекта, т. е. сам хотел ее. В таких депрессиях при навязчивых неврозах после смерти любимого лица перед нами раскрывается то, что совершает амбивалентный конфликт сам по себе, если при этом не принимает участия регрессивное отнятие либидо. Поводы к заболеванию меланхолией большей частью не ограничиваются ясным случаем потери вследствие смерти и охватывают все положения огорчения, обиды и разочарования, благодаря которым в отношения втягивается противоположность любви и ненависти, или усиливается существующая амбивалентность. Этот амбивалентный конфликт, иногда более реального, иногда более конституционного происхождения, всегда заслуживает внимания среди причин меланхолии. Если любовь к объекту, от которой невозможно отказаться, в то время как от самого объекта отказываются, нашла себе выход в нарциссическом отождествлении, то по отношению к этому объекту, служащему заменой, проявляется ненависть, вследствие которой этот новый объект оскорбляется, унижается и ему причиняется страдание, и благодаря этому страданию ненависть получает садистическое удовлетворение. Самоистязание меланхолика, несомненно доставляющее ему наслаждение, дает ему точно так же, как соответствующие феномены при неврозах навязчивости, удовлетворение садистических тенденций и ненависти,1 которые относятся к объекту и таким путем испытали обращение на самого себя. При обоих заболеваниях больным еще удается обходным путем через самоистязание мстить первоначальным объектам и мучить любимых людей вследствие болезни, после того как они погрузились в болезнь, чтобы не проявить непосредственно свою враждебность к этим близким людям. Лицо, вызвавшее аффективное заболевание больного, и по отношению, к которому болезнь ориентируется, можно обыкновенно найти среди самых близких лиц, окружающих больного. Таким образом любовная привязанность меланхолика к своему объекту подверглась двоякой участи: отчасти она регрессировала до отождествления, а отчасти под влиянием амбивалентного конфликта она опустилась на близкую ему ступень садизма. 

Только этот садизм разрешает загадку склонности к самоубийству, которая делает меланхолию такой интересной и такой опасной. В первичном состоянии, из которого исходит жизнь влечений, мы открыли такую огромную самовлюбленность "Я" в страхе, возникающем при угрожающей жизни опасности: мы видим освобождение такого громадного нарциссического количества либидо, что мы не понимаем, как это "Я" может пойти на самоуничтожение. Хотя мы уже давно знали, что ни один невротик не испытывает стремления к самоубийству, не исходя из импульса убить другого, обращенного на самого себя. Но все же оставалось непонятным, благодаря игре каких сил такое намерение может превратиться в поступок. Теперь анализ меланхолии показывает нам, что "Я" может себя убить только тогда, когда благодаря обращению привязанности к объектам на себя, оно относится к себе самому как к объекту; когда оно может направить против себя враждебность, относящуюся к объекту и заменяющую первоначальную реакцию "Я", к объектам внешнего мира (см. "Влечения и их судьба"). Таким образом, при регрессии от нарциссического выбора объекта этот объект, хотя и был устранен, все же оказался могущественнее, чем само "Я". В двух противоположных положениях крайней влюбленности и самоубийства объект совсем одолевает "Я", хотя и совершенно различными путями. 

Второй бросающийся в глаза признак меланхолии - страх обеднения легче всего свести к анальной эротике, вырванной из ее общей связи и регрессивно измененной. 

Меланхолия ставит нас еще перед другими вопросами, ответ на которые нам отчасти неизвестен. В том, что через некоторый промежуток времени она проходит, не оставив явных, грубых изменений, она схожа с печалью. В случае печали мы нашли объяснение, что с течением времени лице, погруженное в печаль, вынуждено подчиниться необходимости подробного рассмотрения своих отношений к реальности, и после этой работы "Я" освобождает либидо от своего объекта. Мы можем себе представить, что "Я" во время меланхолии занято такой же работой; здесь, как и в том случае, у нас нет понимания процесса с экономической точки зрения. Бессонница при меланхолии показывает неподатливость этого состояния, невозможность осуществить необходимое для погружения в сон прекращение всех интересов. Меланхолический комплекс действует как открытая рана, привлекает к себе энергию всех привязанностей (названных нами при неврозах перенесения "противодействием" (Gegenbesetzung)) и опустошает "Я" до полного обеднения. Он легко может устоять против желания спать у "Я". В регулярно наступающем к вечеру облегчении состояния проявляется, вероятно, соматический момент, не допускающий объяснения его психогенными мотивами. В связи с этим возникает вопрос, не достаточно ли потери "Я" безотносительно к объекту (чисто нарциссическое огорчение "Я"), чтобы вызвать картину меланхолии, не могут ли некоторые формы этой болезни быть вызваны непосредственно токсическим обеднением "Я" либидо? Самая примечательная и больше всего нуждающаяся в объяснении особенность меланхолии - это ее склонность превращаться в симптоматически противоположное состояние мании. Как известно, не всякая меланхолия подвержена этой участи. Некоторые случаи протекают периодическими рецидивами, а в интервалах или не замечается никакой мании, или присутствует самая незначительная маниакальная окраска. В других случаях наблюдается та правильная смена меланхолических и маниакальных фаз, которая нашла свое выражение в установлении циклической формы помешательства. Хочется видеть в этих случаях исключения, не допускающие психогенного понимания болезни, если бы психоаналитическая работа не привела именно в большинстве этих заболеваний к психологическому разъяснению болезни и терапевтическому успеху. Поэтому не только допустимо, но даже необходимо распространить психоаналитическое объяснение меланхолии также и на манию.  

Я не могу обещать, что такая попытка окажется вполне удовлетворительной. Пока она не идет дальше возможности первой ориентировки. Здесь у нас имеются два исходных пункта: первый психоаналитическое впечатление, второй - можно прямо сказать - вообще опыт экономического подхода. Впечатление, полученное уже многими психоаналитическими исследователями, состоит в том, что мания имеет то же содержание, что и меланхолия, что обе болезни борются с тем же самым "комплексом", который в меланхолии одержал победу над "Я", между тем как в мании "Я" одолело этот комплекс или отодвинуло его на задний план. Второй пункт представляет собою тот факт, что все состояния радости, ликования, триумфа, являющиеся нормальным прообразом мании, вызываются в экономическом отношении теми же причинами. Тут дело идет о таком влиянии, благодаря которому большая, долго поддерживаемая или ставшая привычной трата психической энергии становится, в конце концов, излишней, благодаря чему ей можно дать самое разнообразное применение и открываются различные возможности ее израсходования: например, если какой-нибудь бедняк, выиграв большую сумму денег, вдруг освобождается от забот о насущном хлебе, если долгая мучительная борьба, в конце концов, увенчивается успехом, если оказываешься в состоянии освободиться от давящего принуждения или прекратить долго длящееся притворство и т. п. Все такие моменты отличаются повышенным настроением, признаками радостного аффекта и повышенной готовностью ко всевозможным действиям, совсем как при мании, и в полной противоположности к депрессии и задержке при меланхолии. Можно смело сказать, что мания представляет из себя не что иное, как подобный триумф; но только от "Я" опять-таки скрыто, что оно одолело и над чем празднует победу. Таким же образом можно объяснить и относящееся к этому же разряду состояний алкогольное опьянение, поскольку оно радостного характера. При нем, вероятно, дело идет о прекращении траты энергии на вытеснение, достигнутое токсическим путем. Расхожее мнение утверждает, что в таком маниакальном состоянии духа становишься потому таким подвижным и предприимчивым, что появляется "хорошее" настроение. От этого ложного соединения придется отказаться. В душевной жизни осуществилось упомянутое выше экономическое условие, и потому появляется, с одной стороны, такое радостное настроение, а с другой - такое отсутствие задержек в действии. 

Если мы соединим оба наметившиеся тут объяснения, то получим: в мании "Я" преодолело потерю объекта (или печаль из-за потери, или, может быть, самый объект), и теперь оно располагает всей суммой противодействующей силы, которую мучительное страдание меланхолии отняло от "Я" и сковало. Маниакальный больной показывает нам совершенно явно свое освобождение от объекта, из-за которого страдал, тем, что с жадностью очень голодного набрасывается на новые привязанности к объектам. 

Это объяснение кажется вполне приемлемым, но, во-первых, оно страдает неточностью, а во-вторых, вызывает столько новых вопросов и сомнений, что мы не в состоянии на все ответить. Мы не отказываемся от обсуждения этих вопросов, хотя и не надеемся при помощи этой дискуссии найти путь к разъяснению их. 

Во-первых, нормальная печаль также преодолевает потерю объекта и также поглощает всю энергию "Я" на то время, пока она держится. Почему же не создается при нормальной печали экономического условия для фазы триумфа, хотя бы в самой слабой форме, после того как печаль прошла? Я нахожу невозможным вкратце ответить на это возражение. Оно обращает наше внимание на то, что мы не можем даже сказать, какими экономическими средствами печаль разрешает свою задачу; но, может быть, тут поможет нам одно предположение. По поводу каждого отдельного воспоминания и ожидания, в котором проявляется привязанность либидо к потерянному объекту, реальность выносит свой приговор, что объект этот больше не существует, и "Я", как бы поставленное перед вопросом - хочет ли оно разделить ту же участь, всей суммой нарциссических удовлетворений, благодаря сохранению своей жизни, вынуждено согласиться на то, чтобы разорвать свою связь с погибшим объектом. Можно себе представить приблизительно, что этот разрыв происходит так медленно и постепенно, что по окончании этой работы оказывается израсходованной вся необходимая для нее энергия.

Очень соблазнительно, принимая во внимание работу печали, искать путь к изображению меланхолической работы. Но тут мы сперва натыкаемся на некоторую неуверенность. До сих пор мы почти не принимали во внимание топической точки зрения при меланхолии и не поднимали вопроса, в какой и между какими психическими системами происходит работа меланхолии. Какие из психических процессов этого заболевания разыгрываются еще с оставленными бессознательными привязанностями к объектам (Objektbesetzungen) и какие процессы протекают над заменяющим их отождествлением с "Я"? 

Легко сказать, и не труднее написать, что "бессознательные представления (вещей) объекта лишены либидо". Но в действительности это представление заменено бесчисленным количеством отдельных впечатлений (бессознательными следами его), и выполнение этого процесса отнятия либидо не может быть быстрым делом, а, несомненно, как и при печали, представляет из себя длительный, постепенно продвигающийся процесс. Трудно различить, начинается ли он во многих местах одновременно или протекает в каком-либо определенном порядке; при анализах часто можно установить, что оживают то одни, то другие воспоминания и что однообразные утомительные в своей монотонности жалобы меланхолика всякий раз имеют другую бессознательную причину. Если объект не имеет для "Я" такого большого, такого усиленного тысячами связей значения, то потеря его не может вызвать печали или меланхолии. Признак постепенного по частям отделения либидо нужно приписать в равной мере как меланхолии, так и печали. Он, вероятно, основывается на одинаковых экономических условиях и служит тем же тенденциям. 

Однако, как мы слышали, меланхолия имеет несколько большее содержание, чем печаль. Отношение к объекту у нее не такое простое - оно усложняется амбивалентным конфликтом. Амбивалентность или конституциональна, т. е. она присуща всем любовным отношениям данного "Я", или же она вытекает из тех переживаний, с которыми связана угроза потери объекта. Поводы к меланхолии могут быть поэтому гораздо более обширны, чем к печали, которая обыкновенно вызывается только реальной потерей - смертью объекта. При меланхолии разыгрывается таким образом бесконечное количество отдельных сражений из-за объекта, в которых происходит борьба между ненавистью и любовью, в одних случаях, чтобы отнять либидо от объекта, в других, чтобы удержать против натиска позиции либидо. Эти отдельные сражения мы можем поместить только в систему Ubw в область следов вещественных воспоминаний (в противоположность активности словесных представлений). Там же разыгрываются попытки отнятия либидо и при печали, но при ней не имеется никаких препятствий к тому, чтобы эти процессы продолжались нормальным путем и через Ubw достигали сознания. Этот путь закрыт для меланхолической работы, может быть, вследствие большого числа причин или одновременного их действия. Конституционная амбивалентность сама по себе принадлежит к вытесненному, травматические же переживания с объектом могут активировать другое вытесненное. Таким образом, все в этой амбивалентной борьбе остается вне сознания до тех пор, пока не наступает характерный для меланхолии исход. Как мы знаем, он состоит в том, что угрожаемая привязанность либидо, наконец, оставляет объект, но только для того, чтобы вернуться на место "Я", из которого оно исходило. Благодаря бегству к "Я", любовь была избавлена от полного уничтожения. После этой регрессии либидо процесс может стать сознательным и представляется сознанию как конфликт между частью "Я" и критической инстанцией. 

То, что сознание узнает о меланхолической работе, не составляет, следовательно, существенную часть ее и не ту часть, которой мы приписываем влияние на разрешение страданий. Мы видим, что "Я" обесценилось и негодует против себя и понимает так же мало, как и сам больной, к чему это может повести и как это может измениться. Скорее мы можем приписать такую деятельность бессознательной части работы, потому что нетрудно найти существенную аналогию между работой меланхолии и работой печали. Подобно тому, как печаль вынуждает "Я" отказаться от объекта, объявляя объект мертвым, а "Я", предлагая премию сохранения жизни, так и каждое отдельное амбивалентное сражение ослабляет фиксацию либидо на объекте, обесценивая его, унижая, как бы убивая. Может случиться, что процесс закончится в Ubw или после того как утихла ярость, или после того как объект оставлен как не имеющий никакой цены. Мы не можем обнаружить, какой из этих двух возможностей, как правило, или в большинстве случаев, приписать окончание меланхолии и какое влияние такое окончание имеет на дальнейшее течение случая. "Я" при этом испытывает удовлетворение от того, что в состоянии признать свое превосходство над объектом. 

Если мы и примем такое понимание меланхолической работы, то она все же не может нам дать того, что мы собирались объяснить. Наше желание вывести экономическое условие возникновения мании по окончании меланхолии из амбивалентности, господствующей в этой болезни, могло бы основываться на аналогиях с различными другими областями; но мы должны склониться перед одним фактом. Из трех предпосылок меланхолии: потери объекта, амбивалентности и регрессии либидо на "Я", мы встречаем оба первые условия при навязчивых упреках в случае смерти. В этих случаях амбивалентность является двигающей силой конфликта, и наблюдение показывает, что после того, как конфликт разрешился, не остается ничего, похожего на триумф маниакального настроения. Это показывает нам, что единственно действительным является третий момент. То накопление связанной сначала энергии, которая освобождается по окончании меланхолической работы и делает возможной наступление мании, должно находиться в связи с регрессией либидо к нарциссизму. Конфликт в "Я", которым меланхолия заменила борьбу за объект, должен оказать действие болезненной раны, которая требует необыкновенно большого противодействия. Но здесь будет вполне целесообразно остановиться и отложить дальнейшее разъяснение мании, пока мы не научимся понимать экономическую природу сначала телесной, а затем и аналогичной ей душевной боли. Мы уже знаем, что общая связь запутанных душевных проблем вынуждает нас прервать, не закончив, всякое исследование до того момента, пока нам не придут на помощь результаты другого исследования. 

 

ПРИМЕЧАНИЕ. Текст печатается по изданию: Зигмунд ФРЕЙД. Основные психологические теории в психоанализе. Очерк истории психоанализа: Сборник. СПб., "Алетейя", 1998. / Фрейд З. Печаль и меланхолия. С 211 - 231. 

 

 

Патрик Кейсман - Ненависть и контейнирование

Аннотация: Коротко о монстрах, которые живут внутри нас. П. Кейсмент о том, как рождается детская ненависть, какие потребности стоят за этим чувством и каким образом неумение «контейнировать» детские деструктивные эмоции может привести к формированию тирана.

Автор статьи: Патрик Кейсмент (Patrick Casement) — всемирно известный действующий психоаналитик и супервизор. Имеет частную практику. Живет в Лондоне.

Член Британского Психоаналитического Общества и Британской Ассоциации Психотерапевтов.

Автор вышедших на русском языке книг «Обучаясь у пациента» (1995), «Обучаясь на наших ошибках» (2005). Его книги переведены на 20 языков.

 
Что я называю ненавистью?

Обычно ненавистью называют некую интенсивную неприязнь. Ненависть может быть по большей части рациональной, например, когда мы ненавидим незнакомца, вторгшегося в семейный дом и его развалившего. Она может быть полностью иррациональной, когда ребенок ненавидит шпинат за его цвет. Она может быть довольно сложной, когда нас подводит кто-то, кому мы доверяли - тогда мы можем ненавидеть также себя за то, что позволили себя одурачить тому, кто не заслуживал доверия.

Мы все способны ненавидеть. И длительность этой ненависти может разниться от коротких вспышек до продолжительных периодов, которые могут тянуться всю жизнь, и даже в течении жизни нескольких поколений. Мгновенную вспышку ненависти испытывает, например, ребенок, которому не удалось добиться своего. Длительную ненависть человек может испытывать к сопернику, который воспринимается как угроза для значимых отношений. И существует та постоянная и обычно иррациональная ненависть, которую некоторые люди испытывают к определенным группам людей, или к определенной нации или расе. Мы можем ненавидеть некоторых людей за то, что они слишком похожи на нас, поскольку они отвлекают от нас внимание, когда мы хотим, чтобы нас считали уникальными. Точно так же мы можем ненавидеть других людей за то, что они непохожи на нас, а их манеры или обычаи кажутся нам странными - противоречат нашему пониманию того, как следует жить или вести себя. И в частности мы можем ненавидеть некоторых людей, потому что усматриваем в них то, что не хотим усматривать в себе самих.

Что я называю контейнированием?

В детском возрасте нам необходимо обнаружить, что есть значимые другие, особенно родители, которые способны справиться с тем, с чем мы в себе пока еще справиться не можем. К числу таких вещей относятся наш гнев, наша деструктивность и наша ненависть. Если наши родители не в состоянии обеспечить такое контейнирование, мы, вероятно, будем стараться найти его у других. Но если мы не найдем нужного нам контейнирования и у других, скорее всего, мы вырастем с убеждением, что в нас есть нечто такое, чего чересчур много для кого угодно.

Если ребенку не удалось найти у других адекватного и надежного контейнирования, его развитие может пойти по одному из следующих двух путей. Один состоит в том, что ребенок начинает выходить из-под контроля, и становится все труднее с ним справляться. Это бессознательный поиск прочного контейнирования, которое еще не было найдено, контейнирования, которого было бы наконец достаточно и которое смогло бы справиться с тем в ребенке, с чем пока никто, по-видимому, справиться не смог. Его, это контейнирование, все еще ищут у других. Винникотт считает, что такой ребенок все еще бессознательно надеется, что найдет то, что ему нужно. Другие последствия наблюдаются, когда ребенок начинает развивать ложную самость, поскольку у него1) возникло чувство, что он один должен нести ответственность за контейнирование того, с чем остальные, по-видимому, справиться не в состоянии. "Ложной самостью" я называю здесь ту маску для окружающих, которую иногда развивает неуверенный в себе ребенок и под которой он становится способным скрывать свои самые истинные мысли и чувства. При естественном ходе вещей его поведение бы ухудшилось, но он становится покладистым, стремится угодить, так что оказывается неестественно хорошим. Дети такого типа, по-видимому, потеряли надежду найти у других то, в чем они испытывают самую глубокую потребность.

Такой ребенок может начать бояться, что родители не выживут, если не защищать их постоянно от того в нем самом, что, по его ощущениям, будет для них чересчур. Тогда ребенок в своей душе "заботится" о родителях, которые только внешне будто-то бы заботятся о нем.

Ненависть и ее связь с контейнированием

Как я уже сказал, мы все способны ненавидеть. Дети тоже способны ненавидеть, и зачастую их ненависть гораздо более безусловна и конкретна, чем у большинства взрослых. Дети склонны к колебаниям между абсолютной любовью и абсолютной ненавистью. Мы, взрослые, можем спокойно называть это "амбивалентностью". Но ребенок никак не может спокойно к этому относиться. Часто маленький ребенок чувствует необходимость удерживать эти два состояния души обособленно друг от друга, поскольку просто не может справится с конфликтом столь противоположных чувств в отношении одного и того же человека. Многое зависит от того, как понимается и как воспринимается ненависть ребенка. Для матери один из самых трудных моментов - обнаружить, что ребенок ее ненавидит, относится к ней так, будто она - плохая мать, тогда как на самом деле она изо всех сил старается быть хорошей матерью. Например, когда ребенок настаивает на своем, ему необходимо найти родителя, знающего, когда сказать "Нет". Но ребенок, который не получил требуемого, часто впадает в "бешенство", пытаясь сломить твердое сопротивление родителя. Родитель может не выдержать криков и воплей и уступить, и ребенок получит то, на чем настаивает.

Обычная проблема с такими вспышками "бешенства" (tantrum) заключается в том, что зачастую ребенок специально пытается вызвать ими смятение у родителя, чтобы увеличить шансы на получение желаемого. В такие моменты от матери может потребоваться вся ее уверенность, чтобы сохранить свою любовь к ребенку, особенно когда у нее вызывает чувство, что отрицательный ответ означает отсутствие любви. Стоит отметить, что искушение матери уступить вспышкам раздражения ребенка зачастую обусловлено ее желанием показать и ощутить свою любовь, поскольку глубоко внутри ею может двигать бессознательное желание заглушить ощущение ненависти - в себе или в ребенке.

Когда родители или воспитатели слишком легко уступают бешенству ребенка, для него это "бессмысленная победа". Такие дети в результате могут вновь и вновь прибегать к настоянию на своем чтобы получить "доказательство" любви. Но это доказательство ничего не значит, поскольку не может заменить ощущение действительно глубокой любви, любви родителя, способного вынести направленную на него ненависть. Зачастую на отыскание именно этой твердости и контейнирования, в способности родителя установить пределы [допустимого], и направлены бессознательно приступы раздражения ребенка и другие формы плохого поведения.

К сожалению, не находя необходимого контейнирования, ребенок может развить растущее чувство того, что в его поведении, по-видимому, есть нечто, с чем родитель не в состоянии справиться. Вместо того, чтобы принять и помочь контейнировать то, что может начать ощущаться как неконтролируемое "чудовище" в ребенке, родитель иногда как будто пытается "откупиться", уступая требованиям ребенка. Такой ребенок в результате оказывается лишенным чувства более глубокой [родительской] любви, а также того чувства безопасности, которое обеспечивается прочным, но заботливым контейнированием. Тогда ребенок может ощутить, что внутри него как будто действительно есть что-то плохое, как в его гневе или ненависти, чего оказывается чересчур даже для родителя, который не способен с этим справиться.

Экскурс в теорию

Я приведу здесь несколько теоретических положений, которые оказались полезными в моей клинической практике, когда она касалась таких вопросов, как ненависть и контейнирование.

Я много цитирую здесь Винникотта, но не потому, что являюсь его последователем - то есть, я не пытаюсь применять его теории в своей клинической практике. Просто так получилось, что, следуя за своими пациентами, я довольно часто возвращался к Винникотту, осмысливая то, с чем сталкивался в своем кабинете. То же самое часто оказывалось верным по отношению к некоторым работам Биона.

1) Представление Винникотта об "антиобщественных склонностях".

Винникотт отмечал, что ребенок, лишенный чего-то важного для ощущения безопасности и роста, и лишенный этого слишком надолго, может стремиться к получению недостающего компонента символически, путем воровства - если еще надеется на его обретение. Он также полагал, что и в деструктивности (другой выделяемой им форме антиобщественных склонностей) могут сходным образом проявляться поиски ребенком чего-то недостающего: контейнирования, что предусматривало бы более полное ощущение жизни [aliveness], чем то, которое ранее представлялось ребенку вполне доступным.

Самое важное в этих различных формах предделинквентного [чреватого правонарушениями] поведения - чтобы нашелся кто-то, кто мог бы распознать в них бессознательный поиск; кто бы мог соответствовать тому, что Винникотт называет "моментом надежды" (Winnicott, 1956: 309). Он подразумевает тем самым, что ребенку требуется найти кого-то, кто бы мог распознать бессознательный поиск, выражающийся в его плохом поведении, бессознательную надежду на то, что это поведение будет понято и найдется кто-то, способный соответствовать выражающейся в нем потребности.

Если момент надежды находит отклик, будет уделено внимание потребности, выражаемой в плохом, и даже злобном поведении, и оно постепенно может стать ненужным. Происходит это потому, что ребенок начинает находить то контейнирование, которого не хватало и которое он бессознательно искал.

Однако если момент надежды не находит отклика, можно ожидать, что плохое (предделинквентное) поведение усилится и будет вызывать все больше проблем. Бессознательный поиск выйдет за рамки семьи и охватит других людей, таких как учителя и, возможно, даже полицейские. Однако может случиться так, что ребенок в предделинквентном состоянии начнет наказывать мир вне дома и семьи за глухоту к его потребности, и предделинквентное поведение может вылиться в настоящие правонарушения, а иногда даже в серьезные преступления. Наибольшее контейнирование, если оно вообще будет найдено, может в итоге обретаться в таких учреждениях, как больница или тюрьма, а не в отношениях с человеком.

2) Винникотт напоминает нам, что растущий ребенок, и особенно подросток, нуждается в поиске конфронтации с родителями или другими взрослыми. Об этом он говорит: "Конфронтация является частью контейнирования без оттенков кары и возмездия, но обладающего собственной силой" (Winnicott, 1971: 150). Он также предупреждает нас, что если родители пасуют перед этими нуждами растущего ребенка, он или она может обрести ложную зрелость. Подростка подстерегает здесь опасность стать не зрелым взрослым, а тираном, ожидающим, что все будут ему уступать.

3) В своей статье "Использование объекта" Винникотт исследует потенциально созидательные аспекты деструктивности. Он описывает, как ребенок, фантазируя, может "разрушать" объект в своей психике. 3) Его потребностью в этом случае является способность внешнего объекта (то есть реальных родителей или реального аналитика) пережить такое разрушение без разрушения (collapse) или отмщения. Тогда обнаружится, что внешний объект (то есть родитель или аналитик) обладает собственной силой, а не только той, которая, путем фантазирования, была ему "дана" ребенком или пациентом, защищающим его от всего того, что для него чересчур, и что он, предположительно, не мог бы вынести.

4) В своей статье "Ненависть в контрпереносе" Винникотт говорит: "Аналитик должен быть готов выдерживать напряжение, не надеясь на понимание со стороны пациента того, что он делает, - возможно, на протяжении долгого времени. Чтобы справиться с этим, он должен без затруднений осознавать свой страх и свою ненависть. Он находится в позиции матери нерожденного или новорожденного ребенка. В конце концов ему неплохо было бы найти возможность объяснить пациенту, чту он преодолел ради пациента, но анализ может и не зайти настолько далеко". (Winnicott, 1947, p. 198)

5) Я также счел описание Бионом контейнирования чрезвычайно полезным для практической работы. В своей статье "Теория мышления" (Bion, 1962) Бион говорит об ощущении ребенком того, что он умирает. Ребенку настоятельно необходимо сообщить этот страх матери, и под влиянием такого дистресса у матери может возникнуть чувство чего-то неуправляемого. Однако если мать способна вынести этот удар и понять, что ей сообщается и почему, возникнет возможность того, что ребенок получит свое состояние испуга назад, но оно уже будет управляемым благодаря способности матери справится с ним в себе самой. Но дальше Бион описывает неудачу контейнирования. Он говорит: "[Однако] если проекция не принимается матерью, ребенок чувствует, что его ощущение того, что он умирает, лишается своего смысла. Тогда ребенок реинтроецирует, но не страх умирания, ставший переносимым, а безымянный ужас". (Bion, 1967:118)

Не так уж редко пациенты привносят в аналитическое отношение нечто от этого "безымянного ужаса", о котором говорит Бион. В этом случае пациент нуждается в том, чтобы аналитик был способен выдержать воздействие того, что ему сообщается, и действительно поддерживать контакт с этим ощущением. Но может потребоваться долгое время, чтобы пациент счел безопасным поверить, что контейнирование аналитиком его "безымянного ужаса" существует реально, а не исключительно в его воображении.

Клинический пример

Я вкратце представлю здесь клинический пример ребенка, с которым меня попросили вести "дополнительные занятия по чтению с психотерапевтическим подходом". Девочку направил ко мне аналитик ее матери. (Работу с этим ребенком я описал в своей второй книге, "Дальнейшее обучение от пациента", в главе ""Ребенок указывает путь".) У девочки, которую я назвал Джой, было два брата, старший и младший, и не было сестер. К моменту нашей первой встречи ей исполнилось 7 лет. Я узнал от направившего ее аналитика, что ее матери было очень трудно смириться с тем, что у нее родилась дочь, она открыто обожала своих сыновей, но по отношению к Джой вела себя холодно и отчужденно. Я также услышал, что мать не могла выдержать, когда Джой заставляла ее чувствовать ненависть2) к себе, выказывая свою ненависть по отношению к ней. Поэтому она, вместо того, чтобы устанавливать пределы допустимого и выдерживать приступы ярости, следующие за ее попыткой сказать дочери: "Нет", попустительствовала Джой. В результате Джой позволялось делать все, что она хотела, и получать все, что она хотела. Поэтому Джой стала по-настоящему "испорченным ребенком".

Неудивительно, что в ходе моей работы с ней Джой подвергла меня весьма суровым испытаниям и стала со мной очень требовательной. Когда же я говорил: "Нет", она сердилась. Она сердилась иногда настолько сильно, что начинала пинать меня или пыталась укусить меня или оцарапать.

К счастью, ее мать разрешила мне вести себя с Джой строго, поэтому она была готова услышать вопли Джой, иногда доносившиеся из моего кабинета. Затем было несколько случаев, когда я вынужден был держать беснующуюся Джой, пока она не успокаивалась.

Я обнаружил, что могу держать Джой таким образом, что она не может пнуть, оцарапать или укусить меня. В такие моменты она начинала кричать: "Отпусти, отпусти!". Каждый раз я спокойно отвечал на это: "Не думаю, что ты уже готова сдерживаться (hold) сама, поэтому я собираюсь держать (hold) тебя, пока ты не будешь готова сдерживаться самостоятельно".

В этих случаях, а их было несколько в ходе первых месяцев моих занятий с ней, Джой всякий раз кричала "Отпусти, отпусти", но от раза к разу все менее решительно. Тогда я стал говорить ей: "Думаю, ты уже, наверное, готова сдерживаться сама, но если нет, я снова буду тебя держать".

После этого Джой успокаивалась, и всякий раз, когда это случалось, она затем шла на сотрудничество и начинала заниматься каким-нибудь творчеством. Это повторилось несколько раз, и Джой продемонстрировала, что начала обретать со мной безопасность нового типа. Что бы не казалось ей в себе неподвластным контролю "чудовищем", с которым не могла справиться ее мать, она чувствовала, что я могу справиться с этим. Таким образом она оказалась способной перенимать что-то от моего сдерживания (holding), что помогало ей сдерживать себя. Ее взгляд на себя стал меняться, и вместе с этим изменилось ее поведение.

Следует отметить, что вышеизложенный пример взят из моей работы в качестве коррекционного педагога (до того, как я прошел обучение психоаналитическому способу работы) с ребенком, который в свои почти семь лет еще не умел читать. В то время, такое физическое удерживание ребенка учителем в определенных обстоятельствах рассматривалось как вполне приемлемое и не считалось подозрительным. В наши дни предпринимаются шаги, чтобы защитить детей от актуального или потенциального злоупотребления (abuse). Все же, этот случай иллюстрирует, что в каких-то ситуациях ограничения являются важнейшей частью удерживания. Это верно и для психоаналитической работы. Но в аналитической работе мы должны найти способы контейнирования пациента посредством слов и через характер нашего отношения и присутствия на сессии. Мы не должны прибегать к физическим мерам,поскольку в совершенно другом сеттинге психоанализа и психотерапии они неприемлемы.

Следующий клинический пример

Теперь я опишу часть своей работы с пациентом, который чувствовал, что оба его родителя серьезно его подвели. Отметьте, пожалуйста, что я затрону только те моменты, которые касаются темы моего доклада.

Я буду называть своего пациента г-н А. Он появился на свет в результате поздней и незапланированной беременности. Его мать уже имела четырех детей, младшему из которых было 7, когда родился г-н А. Его отец был алкоголиком, редко способным (если способным вообще) на то, чтобы поддержать мать г-на А. или уделить внимание своему последнему ребенку. Отец умер, когда моему пациенту шел второй десяток.

Г-н. А. вырос, опасаясь что-либо требовать от своей матери. Однако, когда время от времени он все же осмеливался делиться с ней своими огорчениями, зачастую у него создавалось впечатление, что она не способна выдержать даже самую естественную его потребность в ней как в матери.

В результате г-н А. начал чувствовать, что его оказалось для матери чересчур много. Поэтому он пытался защитить ее от того, что на самом деле чувствовал, и, в частности, от всех своих насущных потребностей. Он часто ненавидел ее, но притворялся, что любит. Подобным же образом он чувствовал, что мать часто притворяется, что любит его, тогда как он ощущал, что на самом деле она его ненавидит. И он начал воображать, что она не хотела, чтобы он родился.

Чтобы избежать ужасающих последствий своей ненависти - и предполагаемой ненависти матери - г-н А. научился быть хорошим ребенком, помощником, хотя это ощущалось как поверхностное отношение и фальшь. Г-н А. стал боятся того, что быть нуждающимся в чем-либо. Также он стал бояться критически относиться к другим, и особенно опасался своего гнева. Он чувствовал, что гнев этот будет смертоносным.

В связи с этим г-н А. рассказал мне ключевое воспоминание своего детства, которое относилось ко времени, когда ему было 4 года. Он помнил, что больше всего ненавидел своих родителей, когда они дрались. В одном таком случае, когда они дрались в соседней комнате, он начал думать, что они собираются убить друг друга, потому что шум был ужасный. Внезапно драка прекратилась, и наступила мертвая тишина. Г-н А. сразу же подумал, что он убил своих родителей, потому что слишком сильно ненавидел их, когда они дрались. В панике он побежал за помощью к соседям и сказал им, что родители мертвы. Позже он вспомнил, что был жестоко наказан родителями за то, что привлек посторонних к тому, что происходило в семье.

Долгое время г-н А. постоянно и настойчиво изучал мое лицо в течение каждого сеанса. Также он внимательно прислушивался к моему голосу, улавливая знаки, указывающие, как он полагал, на мое "настроение". Скоро стало ясно, что он почти все время ожидает, что я буду его критиковать, отвергать его, буду с ним нетерпелив, буду на него сердиться, и так далее, и тому подобное. Сколь бы теплые чувства я по отношению к нему ни испытывал (хотя я никогда ему этого не говорил, тщательно избегая утешений), он ни разу не осмелился поверить, что я могу хорошо к нему относиться.

Однажды во время сеанса (шел третий год анализа) г-н А. внезапно обрушился на меня [с упреками]; он заговорил со мной (точнее, выговаривал мне) совсем не так, как раньше. Он сказал следующее:

"Я пришел к выводу, что как аналитик Вы совершенно бесполезны. Я абсолютно ничего не получил от этого анализа. Это была совершенно пустая трата времени. Вы дрянной аналитик: по крайней мере, для меня. Может быть, Вы приносите какую-то пользу другим людям, но мне Вы никакой пользы не принесли".

В этом духе г-н А. продолжал высказываться большую часть сеанса. Он никогда не говорил со мной подобным образом, и я никогда не слышал, чтобы он так говорил с кем-то другим. Обычно он был очень озабочен тем, чтобы подстроиться к собеседнику, стараясь угодить, не надоедать, ничего не требовать и уж точно не выказывать никакой критики.

Внутренняя супервизия

В своем контрпереносе я отметил два совершенно различных отклика. Я воспринимал то, что г-н А. говорил мне, как довольно разрушительную атаку на меня, и понимал, что легко могу ощутить себя серьезно оскорбленным. Я мог бы также обнаружить, что ненавижу того, кто с такой силой обрушивался на мое отношение к себе как к аналитику. Но вместе с тем я также начал чувствовать некоторый терапевтический оптимизм. Этот пациент столь значительную часть своей жизни соотносился с другими людьми через ложную самость. Теперь же, казалось, он позволил себе говорить из такого места в себе, в котором ощущалось гораздо больше реального. Возможно, это могло бы стать началом прорыва. На протяжении большей части сеанса я хранил молчание, принимая атаку так, как она велась, и стараясь от нее не защищаться. Затем, перед самым концом встречи, я сказал ему:

"Я должен очень серьезно отнестись к тому, что Вы говорите. Вполне возможно что я действительно подводил Вас так, как Вы говорите. Так что я должен обдумать это очень тщательно. Но в то же время не могу не отметить, что Вы заговорили со мной так, как, я думаю, Вы никогда не чувствовали себя способным разговаривать со своей матерью; или, насколько я знаю, с другими людьми".

Некоторое время г-н А. молчал, а потом ответил: "Да, это правда".

На следующем сеансе г-н А. сказал, что он ощутил огромное облегчение, когда я позволил ему говорить со мной так, как он говорил. Он не мог себе представить, что я буду в состоянии принять это, но я не пал духом и не отомстил. Его отец впал бы в прострацию. Его мать бы отомстила.

Я отметил, что в своей реплике я упомянул только его мать, но он добавил также к этому своего отца, и это было весьма уместным дополнением к моим словам.

Теперь я опишу фрагменты двух сеансов из следующего года анализа. Эти сеансы произошли на неделе, когда я собирался отсутствовать в четверг и в пятницу. Очевидное содержание этих сеансов вращается вокруг темы, которую я назову "капающая труба".

Понедельник

Сначала г-н А. помолчал, а потом стал рассказывать мне о проблеме с его жильем, которая все никак не решалась. Речь шла о капающей трубе, которая не давала ему спать по ночам, но в связи с этим никто ничего не предпринимал. К сожалению, домовладелец жил далеко, так что сам не видел, в чем проблема. Он только слышал о ней от моего пациента.

Наконец проблеме вроде бы решили уделить внимание. Перед выходными должен был зайти слесарь, но [на выходных] труба продолжала капать. Пациент не знал, смог ли слесарь вообще прийти в пятницу, или же он пришел, но не смог разобраться, где протекает труба. И г-н А. знал, что одно окно заклинено, так что если слесарь и пытался выглянуть из этого окна, он не смог бы этого сделать. 4) Он бы не смог увидеть, где именно протекает труба - и протекает ли она вообще.

Г-н А. снова связался с домовладельцем, который сказал, что попросит слесаря зайти сегодня. Затем пациент замолчал, явно ожидая, что я что-то скажу.

Внутренняя супервизия

Пока г-н А. молчал, я размышлял над тем, к чему в анализе он мог отсылать своим рассказом, если это был больше чем просто отчет о текущих проблемах в окружающем его мире. Поскольку у меня не возникло никакой идеи относительно того, с чем в анализе могла бы быть связана эта история - если она вообще с чем-то была связана, - я знал, что не могу придать ей смысл. Поэтому я удовольствовался тем, что полагал "нечетким воспроизведением" основной темы в том, что он мне рассказал.

Я дал такой комментарий: "Похоже, здесь звучит тема, связанная с чем-то, что последнее время не в порядке, и чему еще не уделили должного внимания, и ничего - или ничего путного - по этому поводу не предприняли".

На самом деле мне показалось, что это довольно неловкий отклик на его слова, но подобные вещи я советую другим, иногда пишу об этом, так что я подумал, что стоит ему это сказать.

Г-н А. меня удивил и даже поразил, восприняв мою реплику с определенным воодушевлением.

"Да! - сказал он с нажимом. - Я думаю, она [тема] тянется к тому "Нет", которое мне нужно было, чтобы Вы поняли".

Дальнейшая история, как она вырисовывалась на сеансе

Это было упоминание того времени в ранней юности г-на А., к которому он часто возвращался. Он встречался с девушкой, я буду называть ее Джейн, которая стала для него очень важна. Фактически, они вели речь о браке. Затем наступили выходные, которые Джейн проводила одна, поскольку г-н А. готовился к экзаменам и не мог к ней присоединиться.

Пока она отсутствовала, г-н А. обнаружил, что ревнует Джейн столь сильно, что вынужден был последовать за ней туда, где она находилась. Через некоторое время после этого он стал ощущать то, что описывал как "совершенно нового типа "Нет", вырастающее изнутри него". Он просто знал, что не сможет жениться на Джейн. Также он знал, что должен сказать ей это "Нет" нового типа. Однако вместо этого он просто позволил отношениям угаснуть.

С тех пор г-н А. постоянно переживал, что не смог сказать Джейн это "Нет", которое он так глубоко чувствовал. Это "глубокое Нет", говорил он мне, дало ему ощутить себя реальным, как он никогда не ощущал себя прежде. Но он упустил шанс сказать это Джейн.

До текущего сеанса мы часто говорили с ним об этом "Нет" в связи с Джейн, и мне хотелось думать, что мы практически добились того, чтобы у меня возникло понимание данного эпизода. Например, мы изучили возможность того, что его обеспокоило чувство ревности, и, может быть, у него появилась потребность защитить себя от столь интенсивных вспышек ревности в будущем. В другой раз я размышлял о том, не казалась ли столь опасной и не привела ли к такой сильной ревности степень его зависимости от другого человека. Или это была потребность избежать ограничения (be defined) другим человеком, в данном случае - Джейн, которая начала верить, что они поженятся? Или это была потребность сказать: "Нет" обязательствам, и т.д.?

 

Я надеялся, что, испытав множество разных способов постижения того, почему это ""Нет" глубоко изнутри" его было столь значимым, мы достигли довольно широкого понимания этого эпизода. Казалось, он символизирует множество важных моментов, в том числе "Нет", которое ребенку необходимо суметь выразить матери, а потом и отцу, в процессе сепарации. И вот теперь г-н. А говорил, что полагает, что та вещь, "по поводу которой ничего не предпринималось", могла отсылать к этому "Нет".

Внутренняя супервизия

Сначала я был на грани раздражения, услышав, что г-н. А снова возвращается к этому "Нет". Чего еще я здесь не понял? Почему он продолжает об этом говорить? Но я знал, что должен быть очень осторожным, чтобы не поддаться влиянию контрпереноса. Поэтому я слушал, что он скажет дальше.

Г-н А. продолжил: "Я не мог сказать Джейн то "Нет", что пришло изнутри меня, поскольку чувствовал, что "оно бы ее разрушило". Похоже, гораздо безопасней для нее было получать это сообщение постепенно, чтобы оно не оказало такого действия. Но мне не удалось сказать ей это "Нет" изнутри меня. А это "Нет", которое я обнаружил внутри себя, я ощущал, как единственное реальное переживание, которое я могу вспомнить".

Внутренняя супервизия

Я обнаружил, что припоминаю, что недавно г-н А. несколько раз заговаривал о работах Винникотта. Он высказывался в том духе, что чувствует, что понимает ранние переживания детей так, как, по-видимому, большинство остальных людей их не понимают. Поэтому я задался вопросом - насколько хорошо я понимаю детские переживания г-на А.? Затем я обнаружил, что у меня возникла ассоциация с тем, что г-н А. говорил о своем страхе разрушить Джейн, и припомнил, чту Винникотт писал о потребности ребенка "разрушить объект" - чтобы затем смочь обнаружить, что объект выдержал это "разрушение". [См. работу "Использование объекта" в книге "Игра и реальность" (Playing and Reality) (Winnicott, 1971)].

Затем я сказал: "Думаю, что ключевой здесь является та мысль, что Вы могли разрушить Джейн этим глубоким внутренним "Нет", которое Вы обнаружили внутри себя. Это напомнило мне о высказывании Винникотта по этому поводу: что человеку требуется смочь разрушить объект в своей психике, а затем обнаружить, что объект выдержал это разрушение".

[Обычно я не пользуюсь аналитической терминологией на сессии, но сейчас я чувствовал, что это позволяет нам с г-ном А. рассмотреть данный вопрос, поскольку я знал, что он кое-что на эту тему прочел].

Г-н А. сказал: "Да, это действительно ощущается таким образом".

Я поразмышлял над этим и затем сказал: "Я полагаю, Вы были неспособны рискнуть и разрушить в своей психике мать или отца, поскольку Вам, вероятно, казалось, что они слишком хрупкие, чтобы рискнуть и проделать это с ними. Я думаю, это могло оставить у Вас ощущение, что они способны выжить, только если Вы будете постоянно защищать их от того в Вас, что, как Вы стали верить, разрушило бы их".

Г-н А. согласился со мной и продолжил исследовать эту тему. Своего отца он воспринимал как развалину на протяжении почти всего своего детства.

Дальнейшая история, что вырисовывалась в ходе сеанса

Г-н А. чувствовал, что выживание его матери также под угрозой, поскольку казалось, что выживает она только за счет мщения, и я часто слышал о ее вспышках гнева, когда он осмеливался ей перечить или каким-то образом требовать от нее чего-то как от матери. Он всегда чувствовал, что должен поддерживать ее, чтобы казалось, что она все же выживает как мать. И он начал верить, что помогает ей выживать, подстраиваясь под нее, будучи хорошим, покладистым, и не прекословя ей.

В ходе сеанса наступил момент, когда я сказал: "Я думаю, для Вас было очень важно продолжать возражать мне в связи с этим "Нет". Я думаю, Вам нужно было продолжать указывать мне на то, что я до сих пор не понял, что важнее всего в этом вопросе".

Г-н А.: "Это правда. Думаю, Вы этого еще не поняли".

Я ответил: "Итак, вероятно, Вы вынуждены были найти способ говорить мне "Нет", противоречить мне, и рисковать, не защищая меня намеком на то, что я почти достиг понимания. Теперь ясно, что я не понимал все это таким образом, в котором Вы более всего нуждались. И я думаю, Вы вынуждены были осмелится говорить это мне, несмотря на то, что, возможно, боялись, что я либо не смогу это принять, либо каким-то образом могу отомстить за то, что Вы мне это говорите".

Г-н А. согласился.

Несколько позже, ближе к концу сеанса, я сказал г-ну А., что теперь нам, возможно, удастся понять, насколько значимыми были его мысли в начале сеанса. Я сказал ему: "Ведь действительно была вещь, по поводу которой ничего не предпринималось, и она все еще требует внимания. Нечто, о чем предположительно должны были позаботиться "отсутствующий домовладелец" или "слесарь". Теперь мы вернулись к этому самому главному моменту, понимания которого мной Вы изо всех сил добивались".

Я добавил: "К счастью, Вы осмелились рисковать - в чем бы этот риск не заключался для Вас - и возвращались к данной теме так часто, как это было необходимо для того, чтобы у меня появилась возможность начать лучше понимать этот момент".

Последовало дальнейшее рассмотрение этой темы, после чего г-н А. сказал: "Странно, сегодня я чувствую, что Вы действительно начали понимать это".

В среду, на последнем на этой неделе сеансе, поскольку я собирался два дня отсутствовать, у нас сложился следующий разговор:

Г-н А. "Сегодня я очень враждебно настроен по отношению к Вам - очень рассержен. Не знаю, почему".

ПК "Много поводов сердиться".

Г-н А. "Да. Почему Вы не поняли это раньше? И теперь Вы уезжаете".

ПК "Вы, возможно, чувствуете, что если бы я действительно понимал, что для Вас значит мой отъезд, я бы не мог уехать, особенно в виду того, что мы сейчас пытаемся рассматривать. Я вижу, что сейчас действительно крайне неудачное время для моего отъезда".

Г-н А. "Я должен был защищать мать и продолжал ее защищать. Может, мне не нужно было этого делать. Но если бы в этом не было необходимости - какой бы это оказалось ужасной тратой времени и усилий".

ПК "Я думаю, тут та же проблема, что и в "солнечном танце"".

Из истории анализа

Следует объяснить, что я имел в виду. Я напомнил г-ну А. о том, на что указывал ему раньше, используя почерпнутую из антропологии аналогию. Я рассказывал ему об одном племени на островах в Южной Океании, которое, поколение за поколением, каждое утро просыпалось до рассвета, чтобы исполнить "солнечный танец". Ведь они осознавали, что без солнца они бы все погибли. Поэтому каждое утро, до рассвета, они исполняли солнечный танец. И каждый раз он приносил желаемый результат! Солнце всегда поднималось над горизонтом, и начинался новый день. Я использовал эту аналогию, чтобы разъяснить г-ну А. его бессознательную фантазию о том, что без его постоянной защиты другой человек (как он полагал) не вынес бы воздействия его внутренней реальности.

Я продолжил:

ПК "Вы посвятили такую значительную часть своей жизни защите другого человека. Вы стали воспринимать "другого" так, как будто он постоянно нуждался в этой защите от Вас, все время. Но что если в этом не было необходимости? Я вижу, что у Вас это может вызвать ужасное чувство пустой растраты огромного количества времени и усилий".

Г-н А. "Да, и все это время я защищал Вас от этого "Нет"".

ПК "Вы, наверное, задаетесь теперь вопросом, а что если я не нуждался в этой защите от Вас? Это тоже может выглядеть ужасной растратой всей той заботы и тех усилий, что Вы выказывали по отношению ко мне".

С этого момента и до конца сеанса г-н А. плакал - первый раз за всю историю данного анализа.

Наконец он смог вымолвить: "Некоторые вещи невозможно выразить словами".

Я ответил: "Иногда слезы могут передать то, что словами не скажешь".

Небольшое обсуждение

Я далек от предположения, что мы сразу же приступили к работе с этим важнейшим переживанием. В лучшем случае нам лишь представилась возможность начать относится к нему иначе. Но по крайней мере г-н А. нашел способ побудить меня переосмыслить то, над чем мы так часто размышляли раньше. И на этот раз мы смогли продвинуться настолько, что увидели, что проблема оказалась встроенной непосредственно в аналитическое отношение. Теперь стало ясно, что я тот человек, которому необходимо столкнуться с "Нет" моего пациента. И он осмеливался говорить мне: "Нет, Вы все еще упускаете основной момент. Вы не понимаете самого важного".

Но, отталкиваясь от этого, стало возможным пересмотреть центральные для г-на А. взаимоотношения и увидеть, каким образом каждое из них - каждое по-разному - нуждалось, на его взгляд, в его защите стороны от его собственного "Нет", которого, как он чувствовал, эти отношения не выдержали бы.

Как мать г-на А., так и его отец казались ему балансирующими на грани выживания. Разве мог он решиться и позволить себе испытать самую естественную и обычную для детей фантазию о том, что их родители могут показаться уязвимыми перед тем, что ребенок ощущает как свое всемогущество? Только после полноценного прохождения через эту фантазию, когда объект выживает, не распадаясь и не мстя, становятся возможными отношения нового типа. Только тогда обнаруживается, что объект располагает своей собственной силой, а не только той, что будто бы ему передается (при защите от того, что, предположительно, окажется для него чересчур много).

Итак, в рамках аналитического отношения, г-н А. начал интенсифицировать процесс испытания меня. Он говорил "Нет" моим попыткам понимания, пока в конце концов нечто от этого "Нет" из самых глубин не перешло в его отношение ко мне. Позволил ли я себе признать это и уделил ли этому внимание, или же я продолжал игнорировать то, чем нам более всего следовало заниматься? Было ли наконец уделено должное внимание каплющей трубе?

В заключение

Я знаю, что только лишь затронул вопрос о ненависти и контейнировании. Это вопрос длиной в человеческую жизнь. Но я верю, что одной из самых важных сторон работы в анализе является наша готовность встретить нечто, о чем пациент, как ребенок, полагает, что этого чересчур много и что это никто не способен вынести. И встречая это *в анализе*, мы действительно должны суметь вынести его удар. Здесь контейнирование означает необходимость найти способ действительно заниматься этим и это выносить. Такой удар зачастую приходится переживать на самом личностном уровне. Это значит гораздо больше, чем просто давать искусные интерпретации, отводя нечто от себя - как если бы он был лишь переносом. Конечно, зачастую это также и перенос - но нам нужно уметь заниматься им более непосредственным образом: задействуя не только разум, но и самих себя как реальных людей, во всей своей целостности - и в том числе свои чувства.

Примечания

1) Мне не нравится называть ребенка "он" ["it", в английском языке то же местоимение, которое относится к животным, предметам и понятиям. - Прим. перев.], но здесь я решился на это, чтобы избежать назойливого повторения "он/она" ["he/she", политически корректное указание на человека, пол которого не играет роли или неизвестен. - Прим. перев.] на протяжении всего доклада.

2) Здесь под "объектом" Винникотт подразумевает то, что в психике ребенка представляет родителей, или то, что в психике пациента представляет аналитика.

3) Винникотт совершенно отчетливо говорит о том, что для матери нормально иногда ненавидеть своих детей. Вот его слова об этом: "Мать должна уметь переносить ненависть к своему ребенку, ничего с этим не делая. Она не может продемонстрировать ему этой ненависти. … Наиболее замечательная особенность матери - ее способность терпеть столь ощутимый ущерб от своего ребенка и ненавидеть его столь сильно, не отплачивая ему той же монетой; а также ее способность ждать компенсации, которая может последовать - а может и не последовать - позже" (1949: 74).

4) После сеанса, не во время его, я отметил, что моя фамилия совпадает с названием хорошо известного типа окон в Великобритании. Даже если бы я отметил это в ходе сеанса, я бы, вероятно, не использовал данное наблюдение в интерпретации. Но оно заставило бы меня слушать внимательней. Это, возможно, помогло бы мне прийти к тем же выводам немного быстрее.

Год издания и номер журнала 

«Практической психологии и психоанализа»: 2004, №2

 

Данная статья является докладом, представленным на 11-й Восточно-Европейской летней психоаналитической школе в Киеве, организованной Психоаналитический институтом Восточной Европы им. Хан Гроен-Праккен, которая прошла 26 июня - 2 июля 2004 г.

Перевод: З. Баблоян

Редакция: И.Ю. Романов

Видео-урок "Как установить Денвер" на компьютер.